Maksa metastaaside eeldatav eluiga

Kogu iLive'i sisu jälgivad meditsiinieksperdid, et tagada võimalikult suur täpsus ja vastavus faktidele..

Meil on teabeallikate valimisel ranged reeglid ja me viitame ainult usaldusväärsetele saitidele, akadeemilistele uurimisinstituutidele ja võimalusel tõestatud meditsiinilistele uuringutele. Pange tähele, et sulgudes olevad numbrid ([1], [2] jne) on interaktiivsed lingid sellistele uuringutele..

Kui arvate, et mõni meie materjal on ebatäpne, vananenud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.

Maks on kasvajate hematogeensete metastaaside kõige sagedasem lokaliseerimine, olenemata sellest, kas primaarse kasvaja tühjendab portaalveenisüsteem või kopsuvereringe muud veenid.

Maksa metastaasid on iseloomulikud paljudele vähiliikidele, eriti seedetraktist, rinnast, kopsust ja kõhunäärmest pärinevatele vähktõvele. Esialgsed nähud on tavaliselt mittespetsiifilised (näiteks kehakaalu langus, ebamugavustunne kõhu paremas ülanurgas), kuid mõnikord avaldavad need primaarse vähi sümptomeid. Maksa metastaase võib eeldada patsientidel, kellel on kehakaalu langus, hepatomegaalia ja primaarsete kasvajate esinemisel, kellel on suurenenud maksa metastaaside oht. Diagnoosimist kinnitatakse tavaliselt instrumentaalsete uurimismeetoditega, kõige sagedamini ultraheli või spiraalse CT abil kontrastiga. Ravi hõlmab tavaliselt palliatiivset keemiaravi..

RHK-10 kood

Epidemioloogia

Maksa metastaase tuvastatakse umbes kolmandikul vähktõvega patsientidest ning mao-, rinna-, kopsu- ja jämesoolevähiga patsientidel - pooltel patsientidest. Järgnevad maksa metastaaside esinemissagedusega söögitoru, kõhunäärme ja melanoomi vähk. Eesnäärme- ja munasarjavähi maksa metastaasid on äärmiselt haruldased..

Metastaatiline maksavähk on sagedamini kui primaarne ja mõnikord on seedetrakti, piimanäärme, kopsu või kõhunäärme pahaloomulise kasvaja esimene kliiniline ilming..

Patogenees

Nahaorganite pahaloomuliste kasvajate tungimisega maksa sissetung, lülisambateede tagasiminek metastaaside ja veresoonte kaudu levimine on suhteliselt haruldane.

Portaalemboolid sisenevad maksa portaalveeni basseini elundite pahaloomulistest kasvajatest. Mõnikord võivad emaka ja munasarjade, neerude, eesnäärme või põie esmased kasvajad mõjutada naaberkudesid, veri, millest voolab portaalveeni süsteemi, mis võib põhjustada emboolseid maksa metastaase; nendest elunditest pärinevad maksa metastaasid on aga äärmiselt haruldased..

Metastaasiat läbi maksaarteri, mida ilmselt sageli esineb, on histoloogiliselt keeruline tuvastada, kuna pilt on sama nagu intrahepaatilise metastaasiga.

Makroskoopiline pilt

Maksakahjustuse määr võib olla erinev. Võimalik on tuvastada ainult mikroskoopiliselt 1-2 sõlme või oluliselt laienenud maksa, "täidisega" metastaasidega. Sageli ulatub maksa mass 5000 g-ni. Kirjeldatakse juhtumit, kui metastaaside poolt mõjutatud maksa mass oli 21 500 g. Metastaasidel on tavaliselt valge värv ja selged piirid. Kasvaja konsistents sõltub kasvajarakkude ja kiulise stroomi mahu suhtest. Mõnikord märgitakse kasvaja keskosa pehmenemist, selle nekroosi ja hemorraagilist immutamist. Metastaatiliste sõlmede keskne nekroos on ebapiisava verevarustuse tagajärg; see viib tagasitõmbumiste ilmnemiseni maksa pinnale. Perifeerias asuvate metastaatiliste sõlmede kohal areneb sageli perihepatiit. Sõlmed on mõnikord ümbritsetud venoosse hüperemia tsooniga. Sageli on tegemist portaalveeni sissetungiga. Arterid mõjutavad kasvajahüübed harva, kuigi neid võib ümbritseda pahaloomuline kude..

Kasvajarakud metastaseeruvad kiiresti, hõlmates suuri maksapiirkondi nii perovaskulaarsete lümfiteede kui ka portaalveeni harude kaudu.

Angiograafia tulemused näitavad, et erinevalt hepatotsellulaarsest kartsinoomist on maksa metastaaside arteriaalse verevarustus halvasti ekspresseeritud. See kehtib eriti seedetrakti primaarsete kasvajate metastaaside kohta.

Histoloogiline uuring

Maksa metastaasidel võib olla sama histoloogiline struktuur kui primaarsel kasvajal. See pole siiski reegel; sageli on põhirõhk tugevalt diferentseerunud kasvajal, samas kui selle maksa metastaasid võivad olla nii halvasti diferentseerunud, et nende päritolu pole histoloogilise uuringu abil võimatu kindlaks teha.

Maksa metastaaside sümptomid

Varased maksa metastaasid võivad olla asümptomaatilised. Alguses ilmnevad kõige sagedamini mittespetsiifilised sümptomid (näiteks kehakaalu langus, isutus, palavik). Maks võib olla laienenud, tihe ja valulik; raskekujuline hepatomegaalia koos kergesti palpeeritavate sõlmedega näitab progresseeruvat kahjustust. Harv, kuid iseloomulikud sümptomid on kõhukelme abrasioonmüra maksa kohal ja valu rinnus, valu paremal küljel. Mõnikord areneb splenomegaalia, eriti kõhunäärmevähi korral. Kasvaja levimine kõhukelme kahjustusega võib põhjustada astsiiti, kuid kollatõbi puudub või ekspresseerub veidi ainult siis, kui kasvaja ei põhjusta sapiteede obstruktsiooni. Terminaalses staadiumis on surma põhjustajaks progresseeruv kollatõbi ja maksa entsefalopaatia.

Kliiniline pilt võib koosneda maksa metastaaside sümptomitest ja primaarse kasvaja sümptomitest.

Patsiendid kurdavad halb enesetunne, suurenenud väsimus ja kehakaalu langus. Täiskõhutunne ja raskustunne ülakõhus on tingitud maksa suuruse suurenemisest. Mõnikord on võimalik äge või paroksüsmaalne kõhuvalu, mis simuleerib sapiteede koolikuid. Võimalik on palavik ja higistamine.

Kehakaalu olulise vähenemise korral näevad patsiendid välja kurnatud, täheldatakse kõhu suurenemist. Maks võib olla normaalse suurusega, kuid mõnikord suureneb see nii palju, et selle kontuurid on ülakõhus nähtavad. Metastaatilistel sõlmedel on tihe konsistents, mõnikord on pinnal nabanööri tõmbed. Nende kohal on kuulda hõõrumismüra. Halva verevarustuse tõttu arteriaalne nurin puudub. Splenomegaalia on tavaline isegi portaalveeni normaalse läbilaskvuse korral. Kollatõbi on veidi väljendunud või puudub. Intensiivne kollatõbi näitab suurte sapijuhade sissetungi.

Alamjäsemete tursed ja eesmise kõhuseina veenide laienemine näitavad madalama vena cava kokkusurumist kahjustatud maksa poolt.

Võib mõjutada paremal asuvaid supraklavikulaarseid lümfisõlmi.

Pleuraefusioon koos mõnede teiste kohalike sümptomitega võib näidata metastaase kopsus või primaarse kasvaja esinemist kopsus.

Astsiidi areng peegeldab kõhukelme osalemist protsessis ja mõnel juhul ka portaalveeni tromboosi. Portaalveeni tromboosi ja portaalhüpertensiooni tõttu võib tekkida verejooks. Rinnanäärme-, käärsoole- või väikerakk-kopsuvähi maksametastaaside harv komplikatsioon on obstruktiivse ikteruse teke.

Metastaasid on maksa tõelise suurenemise kõige tavalisem põhjus..

Hüpoglükeemia on maksa metastaaside harv sümptom. Esmane kasvaja on sel juhul tavaliselt sarkoom. Harvadel juhtudel võib kasvaja massiline infiltratsioon ja maksa parenhüümi infarkt põhjustada fulminantset maksapuudulikkust.

Kui peensoole ja bronhide pahaloomuliste kartsinoidsete kasvajatega kaasnevad vasomotoorsed häired ja bronhi stenoos, tuvastatakse maksas alati metastaasid.

Rooja värvimuutus toimub ainult sapijuha täieliku obstruktsiooni korral. Kui esmane kasvaja lokaliseeritakse seedetraktis, võib varjatud vere väljaheite analüüs olla positiivne..

Kuhu see haiget teeb?

Mis muretseb?

Maksa metastaaside diagnoosimine

Maksa metastaaside kahtluse korral viiakse tavaliselt läbi funktsionaalsed maksatestid, kuid enamasti ei ole need selle patoloogia spetsiifilised. Leeliselise fosfataasi, gammaglutamüültranspeptidaasi varajane tõus ja mõnikord - teistest ensüümidest suuremas ulatuses - on aminotransferaaside LDP tasemed iseloomulikud. Instrumentaalsed uuringud on üsna tundlikud ja konkreetsed. Ultraheli on tavaliselt informatiivne, kuid spiraalne CT koos kontrastiga annab sageli täpsemaid tulemusi. MRI on suhteliselt täpne.

Maksa biopsia annab lõpliku diagnoosi ja see viiakse läbi juhul, kui teiste uuringute kohta pole piisavalt teavet või vajadusel ravimeetodi valimiseks histoloogilist kontrolli (näiteks maksa metastaaside rakkude tüüp). Eelistatavalt viiakse biopsia läbi ultraheli või CT abil.

Biokeemilised parameetrid

Isegi suure maksa korral võib selle funktsioon püsida. Suhteliselt väikeste intrahepaatiliste sapijuhade kokkusurumisega ei pruugi kaasneda kollatõbi. Sapi väljavoolu saab läbi mõjutamata kanalite. Seerumi bilirubiini taseme tõus üle 2 mg% (34 μmol / L) näitab suurte sapiteede nõrgenemist maksavärava piirkonnas.

Metastaaside põhjustatud maksakahjustuse biokeemilised kriteeriumid hõlmavad aluselise fosfataasi või LDH aktiivsuse suurenemist. Võib-olla seerumi transaminaaside aktiivsuse suurenemine. Kui bilirubiini kontsentratsioon seerumis, samuti aluselise fosfataasi, LDH ja transaminaaside aktiivsus on normi piires, on metastaaside puudumise tõenäosus 98%.

Seerumi albumiini kontsentratsioon on normaalne või pisut vähenenud. Seerumi globuliini tase võib tõusta, mõnikord märkimisväärselt. Elektroforees võib näidata alfa suurenemist2- või y-globuliinid.

Mõnedel patsientidel tuvastatakse seerumis kartsinoembrüooniline antigeen.

Astsiidivedelikus on proteiinisisaldus suurenenud, mõnikord on kartsinoembrüooniline antigeen; LDH aktiivsus on 3 korda kõrgem kui seerumis.

Hematoloogilised muutused

Üsna sageli esineb neutrofiilne leukotsütoos, mõnikord suureneb leukotsüütide arv 40-50 • 10 9 / l. Võimalik kerge aneemia.

Maksa biopsia

Maksa biopsia diagnostiline tähtsus suureneb, kui see viiakse läbi visuaalse kontrolli all ultraheli, CT või peritoneoskoopia abil. Kasvajakoel on iseloomulik valge värv ja rabe konsistents. Kui te ei saa tuumorikoe veergu, peaksite uurima verehüübe või detriiti kasvajarakkude olemasolu osas. Isegi kui tuumorirakke ei olnud võimalik aspireerida, näitab prolifereeruvate ja patoloogiliste sapijuhade ning neutrofiilide tuvastamine turses portaaltraktides ja sinusoidide fokaalne laienemine metastaaside esinemist külgnevates piirkondades.

Ravimite histoloogiline uurimine ei võimalda alati tuvastada primaarse kasvaja lokaliseerimist, eriti metastaaside raske anaplaasia korral. Aspireeritud vedeliku ja biopsiaproovide tsütoloogiline uurimine võib meetodi diagnostilist väärtust pisut suurendada.

Histokeemiline värvimine on eriti oluline tsütoloogilise uuringu ja saadud koeproovi väiksuse ajal. Monoklonaalsed antikehad, eriti HEPPARI, mis reageerivad hepatotsüütidega, kuid mitte sapijuha epiteeli ja mitteparenhüümsete maksarakkudega, võimaldavad eristada primaarset maksavähki metastaatilistest..

Metastaaside tuvastamise tõenäosus maksa punktsioonibiopsia abil on suurem, kui tegemist on märkimisväärse tuumorimassi, suure maksa suurusega ja palpeeritavate sõlmede olemasoluga.

Röntgenuuring

Kõhu uuringu radiograafia näitab maksa suuruse suurenemist. Membraani saab tõsta ja kontuurid on ebaühtlased. Harva täheldatakse käärsoole-, rinna-, kilpnäärme- ja bronhide primaarse vähi või hemangioomide ja vähktõve metastaase.

Rindkere röntgenograafia võib näidata samaaegseid kopsu metastaase.

Baariumiga ülemise seedetrakti röntgenkontrasti uuring võimaldab visualiseerida söögitoru veenilaiendeid, mao nihkumist vasakule ja väiksema kumeruse jäikust. Irrigoskoopia näitab maksanurga ja põiki käärsoole prolapsi.

Skaneerimine

Skaneerimine näitab tavaliselt kahjustusi läbimõõduga üle 2 cm.Oluline on kindlaks teha kasvajasõlmede suurus, nende arv ja paiknemine, mis on vajalik maksa resektsiooni ja jälgimise võimaluse hindamiseks.

Ultraheli on lihtne ja tõhus diagnostiline meetod, mis ei nõua suuri kulutusi. Ultraheli metastaasid näevad välja nagu ehhogeensed kolded. Operatsiooniväline ultraheli on eriti efektiivne maksa metastaaside diagnoosimisel..

Hüpertensiooni korral on metastaasidel kolded, mille radiatsiooni imendumine on madal. Käärsoole metastaasidel on tavaliselt suur avaskulaarne tsenter, kontrastaine kogunemine perifeeria ümber rõnga kujul. Ligikaudu 29% -l patsientidest, kellele tehti käärsoole vähi resektsioon, paljastas CT latentse maksa metastaasid. Kontrastaine hilinenud kogunemine suurendab metastaaside tuvastamise sagedust. CT kasutatakse ka koos kontrastsete jodolipoolidega..

M1 T1-režiimis on parim meetod maksavähi metastaaside tuvastamiseks käärsooles. T2-ga kaalutud pildid näitavad metastaaside fookustega külgnevate maksakoe piirkondade turset.

Raudoksiidi või gadoliiniumi sisseviimisega MRI on tundlikum. Kahepoolne värv Doppleri ultraheli näitab portaalveenis vähem väljendunud staasi kui tsirroosi ja portaalse hüpertensiooni korral.

Diagnostilised raskused

Diagnoositud primaarse kasvajaga ja maksa metastaaside kahtlusega patsiendil pole metastaaside esinemist kliiniliste andmete põhjal tavaliselt võimalik kinnitada. Võimalikku metastaatilist maksakahjustust näitavad seerumi bilirubiini, seerumi transaminaaside aktiivsuse ja aluselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine. Diagnoosi kinnitamiseks tehakse maksa aspiratsioonibiopsia, skaneerimine ja peritoneoskoopia..

Teine diagnostiline probleem, millel on reeglina puhtteaduslikku huvi, on primaarse kasvaja teadmata asukoht diagnoositud metastaatilise maksakahjustuse korral. Esmane kasvaja võib olla rinnavähk, kilpnäärmevähk ja kopsuvähk. Väljaheite varjatud vereanalüüsi positiivsed tulemused näitavad kasvaja lokaliseerimist seedetraktis. Viited eemaldatud nahakasvajate anamneesile ja nevi esinemisele viitavad melanoomile. Pankrease kehavähi kahtlus tingib vajaduse endoskoopilise tagasiulatuva kolangiopankreatograafia järele. Tavaliselt saavad maksa punktsioonibiopsia tulemused tuvastada primaarse kasvaja asukoha. Kuid mõnikord paljastab biopsia ainult lamerakujulisi, sirgjoonelisi, silindrilisi või anaplastilisi rakke, kuid põhifookuse asukoht jääb teadmata..

Mida peate uurima?

Kuidas küsitlust teha?

Milliseid teste on vaja teha?

Kellega ühendust võtta?

Maksa metastaaside ravi

Ravi sõltub metastaaside astmest. Kolorektaalse vähi korral ühe või mitme metastaasiga võib resektsioon pikendada patsiendi elu. Sõltuvalt primaarse kasvaja omadustest võib üldine keemiaravi vähendada kasvajat ja pikendada elu, kuid see ei vii taastumiseni; intraarteriaalne keemiaravi saavutab mõnikord samu tulemusi vähem või vähem raskete süsteemsete kõrvaltoimetega. Maksa kiiritusravi leevendab mõnikord valu tavaliste metastaasidega, kuid ei pikenda elu. Tavaline haigus on surmaga lõppev, seega on parim taktika sel juhul patsiendi palliatiivne ravi ja abi perekonnale.

Ravi tulemused jäävad ebarahuldavaks. Ilma ravita soodsama prognoosiga patsientidel (näiteks maksa metastaasidega pärasoolevähiga patsientidel) paraneb see spetsiifilise ravi korral. Enamik avaldatud tulemustest saadi kontrollimata uuringutes. Sellegipoolest tuleb ravi igal juhul läbi viia, et mitte kaotada patsientide ja nende lähedaste lootust. Valitakse ravimeetod, mis aeglustab kõige tõenäolisemalt tuumori kasvu ja millel on kõige vähem kõrvaltoimeid..

Kombineeritud ravi viiakse läbi 5-fluorouratsiili ja mitoksantrooniga kombinatsioonis metotreksaadi ja lomustiiniga. Sellega kaasnevad rasked kõrvaltoimed ja kontrollitud uuringute tulemused puuduvad. Parimaid ravitulemusi täheldatakse rinnavähi metastaaside korral..

Metastaasid on kiiritusravi suhtes vastupidavad. Kartsinoidsündroomi korral on näidustatud kirurgiline sekkumine, mis on seotud suure riskiga. Samal ajal on metastaatilisi sõlmi üsna hõlpsalt kooritud. Ilmselt on eelistatav kasvaja sõlme toitavate maksaarterite harude emboliseerimine. Teiste kasvajate metastaaside korral kasutavad nad ka arterite emboliseerimist želatiinivahuga.

Keemiaravi sisseviimine maksaarterisse

Maksa primaarsed ja sekundaarsed kasvajad varustatakse verega peamiselt maksaarterist, ehkki ka portaalveenil on selles oma väike roll. Tsütostaatilisi aineid saab maksaarteri kateteriseerimise kaudu suunata kasvajasse. Tavaliselt asetatakse kateeter maksaarterisse, viies selle läbi gastroduodenaalarteri. Sapipõis eemaldatakse. Kemoterapeutikumina kasutatakse tavaliselt floksuridiini, millest 80–95% imendub esimese maksa läbimise ajal. Seda manustatakse siirdatava infundeerija abil järk-järgult iga kuu 2 nädala jooksul..

See ravi viib tuumori taandarenguni 20% -l patsientidest ja leevendab seda seisundit 50% -l. Käärsoole- ja pärasoolevähi korral tõusis sellise raviga eeldatav eluiga 26 kuuni, võrreldes kontrollrühma 8 kuuga. Ühe uuringu kohaselt olid piirkondliku keemiaravi tulemused paremad kui süsteemse ravi tulemused. Teises uuringus, kui keemiaravi manustati maksaarteri kaudu, saavutati paranemine 35 patsiendil 69-st, 9-l patsiendil seisund ei muutunud ja 25-l ilmnes kasvaja progresseerumine.

Tüsistuste hulka kuulusid sepsis ja kateetri düsfunktsioon, peptilised haavandid, keemiline koletsüstiit ja hepatiit ning skleroseeriv kolangiit.

Pärast maksa resektsiooni saab täiendava ravina kasutada ravimite perfusiooni maksaarteri kaudu.

On avaldatud teave krüoteraapia kombineerimise kohta tsütostaatiliste ravimite perfusiooniga maksaarteri kaudu.

Interstitsiaalne fotokoagulatsioon laseriga viidi läbi ka ultraheli juhendamisel. CT-uuring näitas kasvaja mahu vähenemist 50%.

Käärsoolevähi metastaaside eemaldamine

Metastaatilised kasvajad kasvavad aeglaselt, võivad olla üksikud, enamik neist on lokaliseeritud subkapsulaarselt. Maksa kahjustatud piirkonna resektsiooni saab läbi viia 5-10% -l patsientidest. Enne operatsiooni tehakse maksa skaneerimine. CT on arteriaalse portograafia ajal väga tundlik. Samuti on vajalik intraoperatiivne ultraheli. Maksa resektsioon on näidustatud nendel juhtudel, kui sellel pole rohkem kui neli metastaasi ja puuduvad muude elundite kahjustused ja rasked kaasnevad haigused. Operatsiooni ajal iga neljanda patsiendi jaoks on vaja suurendada resektsiooni eeldatavat mahtu ja iga kaheksanda jaoks - sellest loobuda. Tavaliselt viiakse läbi lobektoomia või segmentektoomia..

Mitmekeskuselises uuringus, mis hõlmas 607 resekteeritud metastaasidega patsienti, täheldati maksa metastaaside relapsi 43% -l patsientidest ja kopsu metastaaside retsidiivi 31% -l patsientidest. 36% -l patsientidest tuvastati esimese aasta jooksul retsidiiv. Ilma kasvaja kordumise märkideta oli 5-aastane periood 25% -l patsientidest. Teises uuringus oli 10-aastane elulemus üsna kõrge - 21%. Kui kartsinoembrüoonse antigeeni kontsentratsioon patsientide seerumis ei ületanud 200 ng / ml, oli resektsiooni piir kasvajast vähemalt 1 cm kaugusel ja väljalõigatud maksakoe mass oli alla 1000 g, 5-aastane elulemus ilma retsidiivi tunnusteta ületas 50%. Suurenenud relapsi risk on täheldatud neil juhtudel, kui resektsioon ei suuda kasvajast piisavalt kaugele taanduda ja kui metastaasid paiknevad mõlemas lohus. Uuringus, milles osales 150 patsienti, võimaldas maksa resektsioon (46% patsientidest) eeldatava eluea pikenemist keskmiselt 37 kuuni, pärast mitteradikaalset resektsiooni (12% patsientidest), oodatav eluiga oli 21,2 kuud ja mitteseeritavate kasvajate puhul (42% patsientidest) ) - 16,5 kuud.

Maksametastaaside kirurgilise ravi efektiivsuse lõplikuks hindamiseks on vaja läbi viia kontrollitud uuringud.

Maksa siirdamine

Kaheaastane elulemus pärast maksa siirdamist metastaatilise vähiga on keskmiselt vaid 6%.

Efektiivsem oli maksa siirdamine endokriinsete pankrease kasvajate ja maksa metastaasidega patsientidel, tingimusel et eemaldati ka esmane kasvaja.

Prognoos

Prognoos sõltub primaarse kasvaja asukohast ja selle pahaloomulisuse määrast. Üldiselt surevad patsiendid aasta jooksul pärast maksa metastaaside avastamist. Suhteliselt soodsam prognoos on täheldatud pärasoole ja käärsoole kasvajate korral. Maksametastaasidega patsientide keskmine eluiga pärast käärsoole resektsiooni on 12 ± 8 kuud.