Autoimmuunne hepatiit kood 10 mikroobide arv

Immunoloog Nadezhda Knauero patogenees, kliinik ja immuunse maksakahjustuse ravi

Autoimmuunne hepatiit (AIH) on maksa krooniline põletikuline haigus, mida iseloomustab keha immunoloogilise taluvuse vähenemine koe antigeenide suhtes [1, 2].

Esmakordselt ilmus teave raskekujulise maksakahjustuse ja raske ikteruse ning hüperproteineemia kohta 30. – 40. XX sajand. 1950. aastal täheldas Rootsi arst Jan Waldenström 6 noore naise kroonilist hepatiiti, kus oli kollatõbi, telangiektaasiad, suurenenud ESR ja hüpergammaglobulineemia. Hepatiit reageeris kortikotropiinraviga hästi [3]. Laboratoorsete muutuste sarnasuse tõttu süsteemse erütematoosluupuse pildiga (tuumorivastaste antikehade olemasolu seerumis, LE testi positiivsed tulemused) on lupoidne hepatiit muutunud üheks patoloogia nimetuseks.

Praegu määratletakse autoimmuunne hepatiit krooniliseks, peamiselt periportaalseks hepatiidiks koos lümfotsüütilise-plasmasüütilise infiltratsiooni ja astmelise nekroosiga (joonis 1). Iseloomulikud ilmingud: hüpergammaglobulineemia, autoantikehade ilmumine veres.

Klassifikatsioon

Sõltuvalt autoantikeha tüübist eristatakse kolme tüüpi haigusi:

  1. 1. tüüpi AIH on kõige tavalisem ja seda iseloomustab tuumavastaste antikehade (ANA, tuumavastased antikehad, ANA) ja / või silelihaste antikehade (AGMA, silelihaste antikehad, SMA) ilmumine veres..
  2. II tüüpi AIH korral moodustuvad maksa ja neerude mikrosomaalsete antigeenide vastased autoantikehad (maksa neeru tüüpi 1. tüüpi mikrosomaalsed antikehad, anti-LKM-1).
  3. Tüüpi 3 AIH seostatakse autoantikehade moodustumisega maksa lahustuva antigeeni, maksakoe ja kõhunäärme suhtes (antilahustuvad maksa antigeeni / maksa-pankrease antikehad, anti-SLA / LP).

Mõned autorid ühendavad AIH 1 ja AIH 3 sarnaste kliiniliste ja epidemioloogiliste tunnuste tõttu. [4] Samuti on mitmesuguste autoimmuunsete maksapatoloogiate, sealhulgas AIH, ristvormid (kattumissündroom): AIH + PBC (primaarne biliaarne tsirroos), AIH + PSC ( esmane skleroseeriv kolangiit). Veel pole selge, kas neid haigusi tuleks vaadelda paralleelselt praeguste sõltumatute nosoloogiate või pideva patoloogilise protsessi osadega..

Eraldi nosoloogiana käsitletakse AIH-d, mis arenes de novo pärast maksa siirdamist, mis tehti muude haigustega seotud maksapuudulikkuse tõttu [1, 5].

Autoimmuunne hepatiit on üldlevinud. AIH levimus Euroopa riikides on umbes 170 juhtu miljoni inimese kohta. Lisaks on kuni 80% kõigist juhtudest AIH tüüp 1. Tüüp AIG on ebaühtlaselt jaotunud - kuni 4% USA-s ja kuni 20% Euroopas.

Enamasti mõjutavad naised (soo suhe on patsientide hulgas Euroopas 3-4: 1). Patsientide vanus on 1 aasta kuni 80 aastat, keskmine vanus umbes 40 aastat [6].

Etiopatogenees

AIH etioloogia ei ole teada, kuid arvatakse, et haiguse arengut mõjutavad nii geneetilised kui ka keskkonnategurid..

Oluliseks patogeneesi lüliks võivad olla HLA II geenide (inimese II tüüpi leukotsüütide antigeen II, inimese leukotsüütide antigeen II) ja immuunsussüsteemi regulatsiooniga seotud geenide teatud alleelid [7, 8].

Eraldi väärib märkimist AIH kohta, mis on osa autoimmuunse polüendokriinsündroomi kliinilisest pildist (autoimmuunne polüendokriinne sündroom, autoimmuunne polüendokrinopaatia-kandidoos-ektodermaalne düstroofia, APECED). See on monogeenne haigus, mille autosoomne retsessiivne pärand on seotud mutatsiooniga AIRE1 geenis. Seega on geneetiline määramine sel juhul tõestatud fakt [4, 9].

AIH autoimmuunprotsess on T-raku immuunvastus, millega kaasnevad autoantigeenide antikehade moodustumine ja põletikulised koekahjustused.

AIG patogeneesi tegurid:

  • põletikuvastased tegurid (tsütokiinid), mida rakud tekitavad immuunvastuse ajal. Kaudne kinnitus võib olla, et autoimmuunhaigused on sageli seotud bakteriaalsete või viirusnakkustega;
  • regulatoorsete T-rakkude aktiivsuse pärssimine, millel on ülioluline roll autoantigeenide suhtes tolerantsuse säilitamisel;
  • apoptoosi düsregulatsioon, normaalne - mehhanism, mis kontrollib immuunvastust ja selle "õigsust";
  • molekulaarne miimika on nähtus, kui immuunvastus väliste patogeenide vastu võib mõjutada struktuurilt sarnaselt nende endi komponentidega. Olulist rolli selles saavad mängida viirusetekitajad. Nii on mitmed uuringud näidanud tsirkuleerivate autoantikehade (ANA, SMA, anti-LKM-1) olemasolu patsientidel, kes põevad B- ja C-viirushepatiiti [2,4];
  • toksiline toksiline toime tegur maksale. Mõned teadlased seostavad AIH avaldumist seenevastaste ravimite, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega.

Kliinik

Umbes veerand AIH-ga patsientidest algab ägedalt, kirjeldatakse isegi harva esinevaid ägeda maksapuudulikkuse tekke juhtumeid. Akuutne kollatõbi hepatiit on sagedamini esinev lastel ja noortel, samas rühmas on haiguse täielikum kulg tavalisem [6]..

Tuleb märkida, et mõnel patsiendil, kellel on ägeda AIG-i sümptomid ravi puudumisel, võib täheldada spontaanset paranemist ja laboratoorsete parameetrite normaliseerumist. Mõne kuu pärast ilmneb tavaliselt AIH korduv episood. Histoloogiliselt määratakse ka püsiv põletikuline protsess maksas [6].

Sagedamini vastab AIH-i kliinik kroonilise hepatiidi kliinikule ja sisaldab selliseid sümptomeid nagu asteenia, iiveldus, oksendamine, valu või ebamugavustunne kõhu paremas ülakõhus, kollatõbi, millega mõnikord kaasneb naha sügelus, artralgia, harvem - palmari erüteem, telangiektaasia, hepatomegaalia [2, 6]. Arenenud maksatsirroosiga, portaalhüpertensiooni sümptomitega võivad domineerida entsefalopaatia nähtused.

AIH võib seostada erineva profiiliga autoimmuunhaigustega:

  • hematoloogiline (trombotsütopeeniline purpur, autoimmuunne hemolüütiline aneemia);
  • gastroenteroloogiline (põletikuline soolehaigus);
  • reumatoloogiline (reumatoidartriit, Sjogreni sündroom, süsteemne sklerodermia);
  • endokriinsed (autoimmuunne türeoidiit, suhkurtõbi); ja muud profiilid (nodosum erüteem, proliferatiivne glomerulonefriit) [1, 2].

AIG diagnoos

Autoimmuunse hepatiidi diagnoos põhineb:

  • uurimistulemused: kliinilised, seroloogilised ja immunoloogilised;
  • muude, autoimmuunse komponendiga või ilma esinevate maksahaiguste (krooniline viirushepatiit, toksiline hepatiit, alkoholivaba steatoos, Wilsoni tõbi, hemokromatoos, samuti krüptogeenne hepatiit) välistamine.

Kõrgendatud maksaensüümidega, aga ka tsirroosiga patsientidel on vaja meeles pidada tõenäolist AIH-d. Kolestaasi tunnuste ilmnemisel tuleks diferentsiaaldiagnostika patoloogiate ringi lisada primaarne biliaarne tsirroos ja primaarne skleroseeriv kolangiit..

Kliiniline otsing hõlmab selliste laboratoorsete parameetrite kindlaksmääramist nagu alaniinaminotransferaasi ja aspartaataminotransferaasi (ALAT ja ASAT) aktiivsus, aluseline fosfataas (ALP), albumiini, gamma-globuliini, IgG, bilirubiini (seotud ja seondumata) tase. Samuti on vaja kindlaks määrata autoantikehade tase vereseerumis ja saada histoloogilisi andmeid [9].

Visuaalse diagnoosimise meetodid (ultraheli, CT, MRI) ei oma AIH diagnoosimisel otsustavat panust, kuid võimaldavad siiski välja selgitada AIH progresseerumise ja tulemuse tsirroosil, samuti välistavad fokaalse patoloogia olemasolu. Üldiselt põhineb diagnoos 4 punktil [10]:

  1. Hüpergammaglobulineemia on üks taskukohasemaid teste. IgG taseme märkimisväärne tõus koos normaalse IgA ja IgM tasemega. Esialgu madala IgG tasemega patsientidega, aga ka patsientidega (5-10%), kellel on normaalne IgG tase AIH-s, on siiski raskusi. Üldiselt peetakse seda testi kasulikuks haiguse aktiivsuse jälgimisel ravi ajal [6].
  2. Autoantikehade olemasolu. Sel juhul ei ole ANA ja SMA tüüpi antikehad autoimmuunse hepatiidi spetsiifiline märk, aga ka LKM-1 vastased antikehad, mida leidub 1/3 lastest ja väikesel osal täiskasvanutest, kes põevad AIH-d. Ainult anti-SLA / LP antikehad on AIH suhtes spetsiifilised. Samuti saab patsientidel määrata kaheahelalise DNA antikehi.
  3. Histoloogilisi muutusi hinnatakse koos eelnevate näitajatega. AIH-l pole rangelt patognonoomilisi tunnuseid, kuid paljud muutused on väga tüüpilised. Portaalväljad on erineval määral infiltreerunud T-lümfotsüütide ja plasmotsüütide poolt. Põletikulised infiltraadid suudavad üksikuid hepatotsüüte "ära lõigata" ja hävitada, tungides läbi maksa parenhüümi - seda nähtust kirjeldatakse kui astmelist (väike fokaalne nekroos), piiripealset hepatiiti (liidese hepatiit). Lobulaaride sees toimub hepatotsüütide balloonidegeneratsioon koos nende ödeemiga, rosettide moodustumine ja üksikute hepatotsüütide nekroos - joon. 2. Täieliku ravikuuri jaoks on sageli iseloomulik tsentrolobulaarne nekroos. Samuti võib täheldada külgnevaid perifeerseid välju ühendavat silla nekroosi [2, 6].
  4. Viirusliku hepatiidi markerite puudumine.
  5. Rahvusvaheline AIG-i uurimisrühm on välja töötanud punktisüsteemi diagnoositabeli usaldusväärsuse hindamiseks. 1.

Autoimmuunse hepatiidi ravi

AIH viitab haigustele, mille ravi võib patsientide elulemust märkimisväärselt suurendada.

Näidustused ravi alustamiseks on:

  • seerumi ASAT aktiivsuse suurenemine koefitsiendiga 10 võrreldes normaalsega või 5 korda, kuid koos gamma-globuliini kahekordse suurenemisega;
  • sillataolise või multilobulaarse nekroosi esinemine histoloogilise uuringu ajal;
  • hääldatud kliinik - maksakahjustuse üldised sümptomid ja sümptomid.

Ravi suhteline näidustus on laboratoorsete näitajate vähem väljendunud kõrvalekalded kombinatsioonis vähem väljendunud kliinikuga. Passiivse maksatsirroosiga, portaalse hüpertensiooni nähtude esinemisega aktiivse hepatiidi tunnuste puudumisel, "kerge" hepatiidiga koos astmelise nekroosiga ja ilma kliiniliste ilminguteta, ravi ei ole näidatud [1, 9].

AIH ravi üldkontseptsioon hõlmab remissiooni saavutamist ja säilitamist. Põhiline on immunosupressiivne ravi - glükokortikosteroidid (prednisoon) monoteraapiana või kombinatsioonis asatiopriiniga [2, 6, 9, 11]. Ravi jätkub kuni remissiooni saavutamiseni ja on oluline saavutada histoloogiliselt kinnitatud remissioon, mis võib laboratoorsete parameetrite normaliseerimisest 6–12 kuu võrra maha jääda. Laboratoorset remissiooni kirjeldatakse kui ASAT, ALAT, gamma-globuliini ja IgG taseme normaliseerumist [2].

Vähemalt 2 aasta jooksul viiakse läbi hooldusravi väiksemate immunosupressiivsete ravimite annustega, et vähendada remissiooni tõenäosust pärast remissiooni saavutamist.

Lisaks arutatakse võimalust kasutada ursodeoksükoolhappe (UDCA) preparaate autoimmuunse hepatiidi korral samaaegse või isegi monoteraapiana [11]. UDCA-ravimeid mono- ja kombineeritud ravi ajal saanud patsientide AIH-d iseloomustas leebem kulg ja laboratoorsete parameetrite kiirenenud normaliseerumine.

Vastus ravile

AdH-ga prednisooni ja asatiopriiniga ravimise tulemused võivad olla järgmised:

  • Täielik vastus on laboratoorsete parameetrite normaliseerimine, mis püsib säilitusravi taustal aasta läbi. Samal ajal normaliseeritakse ka histoloogiline pilt (välja arvatud väikesed jääkmuutused). Ravi täielik efektiivsus on näidustatud ka neil juhtudel, kui autoimmuunse hepatiidi kliiniliste markerite raskusaste on oluliselt vähenenud ja ravi esimestel kuudel paranevad laboratoorsed parameetrid vähemalt 50% (ja järgmise 6 kuu jooksul ei ületa see normaalset taset rohkem kui 2 korda)..
  • Osaline ravivastus - kliinilised sümptomid on paranenud ja esimese 2 kuu jooksul on laboratoorsed parameetrid paranenud 50%. Seejärel püsib positiivne dünaamika, kuid laboratoorsete parameetrite täielikku või peaaegu täielikku normaliseerumist aasta jooksul ei toimu..
  • Terapeutilise toime puudumine (ravi ebatõhusus) - esimese 4 ravinädala jooksul paranevad laboratoorsed parameetrid vähem kui 50% ja nende edasist langust (sõltumata kliinilisest või histoloogilisest paranemisest) ei toimu.
  • Ravi ebasoodsat tulemust iseloomustab haiguse kulgemise edasine halvenemine (kuigi mõnel juhul on paranenud ka laboratoorsed parameetrid).

Haiguse taastumine on näidustatud, kui pärast täielikku ravivastust ilmnevad uuesti kliinilised sümptomid ja laboratoorsed parameetrid halvenevad..

Tavaliselt annab teraapia hea efekti, kuid 10–15% -l patsientidest see paranemist ei vii, ehkki on hästi talutav. Teraapia ebaefektiivsuse põhjused võivad olla järgmised:

  • reageerimise puudumine ravimile;
  • ravile mittevastavuse ja järgimise puudumine;
  • ravimite talumatus;
  • ristsündroomide olemasolu;
  • hepatotsellulaarne kartsinoom.

Autoimmuunse hepatiidi ravis kasutatakse alternatiivsete ravimitena ka teisi immunosupressante: budesoniid, tsüklosporiin, tsüklofosfamiid, mükofenolaatmofetiil, takroliimus, metotreksaat [1, 2, 6, 11].

Kliiniline juhtum

Kaheksa-aastasel tüdrukul täheldati nahalööbeid (erütematoosseid ja sõlmelisi elemente, ilma et alajäsemetel oleks eritis), mis vaevas teda 5-6 kuud. Kaks kuud kasutasin ekseemi korral kohalikke abinõusid, paranemist polnud. Hiljem oli ebamugavustunne epigastimaalses piirkonnas, nõrkus, perioodiliselt - iiveldus ja oksendamine.

Lööbed lokaliseeriti jalgadel. Naha biopsia histoloogilisel uurimisel selgus nahaaluse rasva imbumine lümfotsüütidesse ilma vaskuliidi tunnusteta. Neid nähtusi peeti nodosum erüteemiks. Uurimisel selgus avaldumata hepatosplenomegaalia, vastasel juhul oli somaatiline staatus ilma väljendunud tunnusteta, seisund oli stabiilne.

Vastavalt laboratoorsete testide tulemustele:

  • KLA: valged verelibled - 4,5 × 109 / l; neutrofiilid 39%, lümfotsüüdid 55%; hüpokroomse mikrotsütaarse aneemia tunnused (hemoglobiin 103 g / l); trombotsüüdid - 174 000 / μl, ESR - 24 mm / h;
  • verekeemia: kreatiniin - 0,9 mg / dl (normaalne 0,3–0,7 mg / dl); üldbilirubiin - 1,6 mg / dl (normaalne 0,2–1,2 mg / dl), otsene bilirubiin - 0,4 mg / dl (normaalne 0,05–0,2 mg / dl); AST - 348 U / L (norm - kuni 40 U / L), ALT - 555 U / l (norm - kuni 40 U / l); aluseline fosfataas - 395 U / l (normaalne - kuni 664 U / l), laktaatdehüdrogenaas - 612 U / l (normaalne - kuni 576 U / l).

Hemostaasi süsteemi näitajad (protrombiini aeg, rahvusvaheline normaliseeritud suhe), üldvalgu, seerumi albumiini, gamma-globuliini tase, ferritiini, tseruloplasmiini, alfa-antitrüpsiini, gamma-glutamüültranspeptidaasi sisaldus on kontrollväärtuste piires..

Seerumi HBs antigeeni, HB-de, HBc-vastaseid antikehi ega A-hepatiidi ja C-viiruse antikehi ei tuvastatud, samuti olid negatiivsed tsütomegaloviiruse, Epsteini-Barri viiruse, toksoplasma ja brutsella testid. ASL-O tiiter on normi piires.Andmed suhkruhaiguse, türeoidiidi, Gravesi tõve, proliferatiivse glomerulonefriidi kohta - ei tuvastatud.

Kõhuõõne elundite ultraheli näitas laienenud maksa muudetud ehhoostruktuuriga ilma portaalhüpertensiooni ja astsiidi tunnusteta. Oftalmoloogiline uuring ei tuvastanud Kaiser-Fleischeri rõnga olemasolu.

Antikehade tiitrit anti-SMA - 1: 160, ANA, AMA, anti-LKM-1 antikehi ei tuvastatud. Patsient on positiivne haplotüüpide HLA DR3, HLA DR4 suhtes.

Maksa biopsia histoloogilisel uurimisel selgus fibroos, lümfotsüütide infiltratsioon, hepatotsüütide rosettide moodustumine ja muud kroonilise autoimmuunse hepatiidi nähud.

Patsiendil diagnoositi nodosum erüteemiga seotud 1. tüüpi autoimmuunne hepatiit, alustati ravi prednisooni ja asatiopriiniga. IAIHG skaala tulemus oli enne ravi 19 punkti, mida iseloomustatakse kui usaldusväärset AIG-i.

Pärast 4-nädalast ravi täheldati üldiste kliiniliste sümptomite leevenemist, laboratoorsete parameetrite normaliseerumist. Pärast 3-kuulist ravi on nahalööbed täielikult taandunud. 6 kuud pärast ravi lõppu oli patsiendi seisund rahuldav, laboratoorsed parameetrid - kontrollväärtuste piires.

Kohandatud Kavehmanesh Z. et al. Laste autoimmuunne hepatiit patsiendil, kellel esines erüteem Nodosum: haigusjuhu aruanne. Hepatiit kuus, 2012. V. 12. - N. 1. - Lk 42–45.

Seega on AIH suhteliselt haruldane ja suhteliselt hästi ravitav haigus. Kaasaegsete immunosupressiivsete teraapiaprotokollide kasutuselevõtu taustal ulatub patsientide 10-aastane elulemus 90% -ni. Prognoos on ebasoodsam II tüüpi autoimmuunse hepatiidiga patsientidel, eriti lastel ja noorukitel, kellel AIH progresseerub palju kiiremini ja ravi efektiivsus on üldiselt madalam. Pidage meeles hepatotsellulaarse kartsinoomi tekkimise ohtu (4–7% 5 aasta jooksul pärast maksatsirroosi diagnoosimist).

  1. Viirushepatiit ja kolestaatilised haigused / Eugene R. Schiff, Michael F. Sorrel, Willis S. Maddrey; per. inglise keelest V. J. Khalatova; toimetus V. T. Ivashkina, E. A. Klimova, I. G. Nikitina, E. N. Shirokova. - M.: GEOTAR-Media, 2010.
  2. Kriese S., Heneghan M. A. Autoimmuunne hepatiit. Meditsiin, 2011. V. 39. - N. 10. - Lk 580–584.
  3. Autoimmuunne hepatiit ja selle variandid: klassifikatsioon, diagnoosimine, kliinilised ilmingud ja uued ravivõimalused: kasutusjuhend arstidele. T. N. Lopatkina. - M. 4TE kunst, 2011.
  4. Longhia M. S. jt. Autoimmuunse hepatiidi aetiopatogenees. Journal of Autoimmunity, 2010. N. 34. - Lk 7-14.
  5. Muratori L. jt. Aktuaalsed teemad autoimmuunse hepatiidi osas. Seede- ja maksahaigus, 2010. N. 42. - Lk 757–764.
  6. Lohse A. W., Mieli-Vergani G. Autoimmuunne hepatiit. Journal of Hepatology, 2011. V. 55. - N. 1. - Lk 171–182.
  7. Oliveira L. C. jt. Autoimmuunne hepatiit, HLA ja laiendatud haplotüübid. Autoimmuunsuse ülevaated, 2011. V. 10. - N. 4. - Lk 189–193.
  8. Agarwal, K. jt. Tsütotoksiliste T-lümfotsüütide antigeen-4 (CTLA-4) geenide polümorfismid ja vastuvõtlikkus I tüüpi autoimmuunhepatiidile. Hepatoloogia, 2000. V. 31. - N. 1. - Lk 49–53.
  9. Manns M. P. jt. Autoimmuunse hepatiidi diagnoosimine ja ravi. Hepatoloogia, 2010. V. 51. - N. 6. - Lk 2193–2213.
  10. Lohse A. W., Wiegard C. Autoimmuunse hepatiidi diagnostilised kriteeriumid. Parim tava ja uurimistöö kliiniline gastroenteroloogia, 2011. V. 25. - N. 6. - Lk 665–671.
  11. Strassburg C. P., Manns M. P. Autoimmuunse hepatiidi ravi. Parim tava ja uurimistöö kliiniline gastroenteroloogia, 2011. V. 25. - N. 6. - Lk 673–687.
  12. Ohira H., Takahashi A. Autoimmuunse hepatiidi diagnoosimise ja ravi praegused suundumused Jaapanis. Hepatology Research, 2012. V. 42. - N. 2. - Lk 131–138.

Kas leidsite vea? Valige tekst ja vajutage Ctrl + Enter.