AUTOIMMUNE HEPATITIS Kliinilised variandid. Ravi põhimõtted

Hüpertensiooni patogenees on keeruline. Arvatakse, et see on geneetiliselt eelsoodumusega organismi vastus mõnele välisele mõjurile, mis on lähtepunktiks autoimmuunsete protsesside arendamisel, mis põhjustavad progresseeruvaid põletikulisi-nekrootilisi muutusi

Hüpertensiooni patogenees on keeruline. Arvatakse, et see on geneetiliselt eelsoodumusega organismi vastus mõnele välisele mõjurile, mis on lähtepunktiks autoimmuunsete protsesside arendamisel, mis põhjustavad progresseeruvaid põletikulisi-nekrootilisi muutusi, mis põhjustavad maksa fibroosi ja maksatsirroosi (CP). Selle haiguse geneetiliselt kindlaksmääratud eelsoodumus on tuvastatud paljudes uuringutes. On tõestatud, et enamikul AH-ga patsientidest on peamise histo ühilduvuskompleksi HLA-B8, HLA-DR4, DR3 ja DR52a antigeenide fenotüüp. Lähteaine on endiselt teadmata, kuid on olemas mõningaid tõendeid hepatiidi viiruste [31, 26], leetrite [27], Epsteini-Barri viiruse [32] ja interferooni (IFN) [14] rollist hüpertensiooni alguse algatajana.

Autoimmuunne hepatiit (AH) on tundmatu etioloogiaga maksa krooniline põletikuline haigus, mida iseloomustavad teatud laboratoorsed, kliinilised ja histoloogilised tunnused. Nendega on enamasti noored naised

AH on progresseeruv maksapõletik, mida iseloomustab nekroosi esinemine periportaalses, vaheseina tsoonis (astme nekroos) või üldisemalt lobulaarne hepatiit (LH), hüpergammaglobulineemia ja autoantikehad vereseerumis [7]. Leitakse, et biopsiaproovide portaalse maksa traktid laienevad, kuna neisse koguneb ulatuslikke infiltraate, millel on erinev raku koostis: lümfotsüüdid, makrofaagid, plasmarakud. LH on lobulaarne hepatiit, kui acini teises ja kolmandas tsoonis tuvastatakse nekroos ja tuvastatakse intralobulaarne lümfoidrakkude infiltratsioon, mis on palju väljendunud kui portaaltrakti infiltratsioon. LH on osa hüpertensiooni histoloogilisest pildist, kui see tuvastatakse samaaegselt periportaalse hepatiidiga. Histoloogilise pildi kohaselt võib hüpertensioon lisaks eeltoodule osutada ka mitmetuumaliste hepatotsüütide olemasolule [2].

Lõpuks võib fibroosi pilt esineda ühel või teisel määral isegi mõõduka AH aktiivsuse korral ja kaugelearenenud juhtudel, eriti tõhusa ravi puudumisel, silnekroos ja lõpuks ka CP.

Hüpertensiooni histoloogiline pilt on küll väga iseloomulik, kuid mittespetsiifiline. Hüpertensiooni eripäraks on valdavalt plasmarakkude tuvastamine biopsiaproovides, kuna tugev infiltratsioon portaali, periportaalsesse tsooni ja maksa lobude kaasamine protsessi on sama iseloomulik kroonilisele viirushepatiidile (CVH)..

Hüpertensiooni üheks peamiseks kliiniliseks tunnuseks on autoantikehade tuvastamine erinevate elundite rakkude rakulise ja rakuvälise struktuuri suhtes [22]. Tüüpiline hüpertensiooni marker on raku tuumade antikehad - ANA. Muud markerid hõlmavad antikehi silelihasrakkude (SMA), maksarakkude ja neerude glomerulaarsete epiteelirakkude (LKM) antikehi, maksa lahustuva antigeeni (SLA) antikehi, hepatotsüütide membraanide antigeenide (tsütokeratiinide 8, 18) antikehi - LMA.

Hüpertensiooni kliinilised ilmingud on väga mitmekesised [1, 3, 4]. Ühelt poolt tekivad asümptomaatilised vormid, kui juhuslikult tuvastatakse ALAT ja ASAT aktiivsuse suurenemine, ja teiselt poolt, haiguse äge algus tõsise kuluga kuni fulminantse hepatiidi (FG) väljakujunemiseni..

Sageli algab haigus märkamatult asthenovegetatiivsete ilmingutega, valu paremas hüpohondriumis, väiksema kollatõvega. Kuid enamikul hüpertensiooniga patsientidel on haiguse ilmnemine äge, nagu ka ägeda viirushepatiidi (OVH) korral, ja patsiendi uurimisel ilmneb arst esmalt kroonilise hepatiidi (CG) tunnused - telangiektaasia, peopesa erüteem, maksa ja põrna suurenemine, samuti vereanalüüside muutused - hüpergammaglobulineemia., IgG suurenemine, üldvalgu langus, ESR-i järsk tõus. Haiguse hilises staadiumis või hüpersplenismi ja portaalhüpertensiooni sündroomiga patsientidel täheldatakse leukopeeniat ja trombotsütopeeniat.

Kui hüpertensioon avaldub esmakordselt kollatõvena, siis nagu ADH puhul, peate seda eristama A-, B-, E- ja eriti C-hepatiidist, mille korral vereseerumis võivad antikehad ilmneda üsna pikka aega pärast haiguse algust. Hüpertensiooniga patsientidel esinev kollatõbi võib olla erineva raskusastmega, ilmneb sageli haiguse hilises staadiumis, on vahelduv ja ägenemiste ajal suureneb. Üldiselt muutuvad enamikul patsientidest aminotransferaasid sagedamini kui aluseline fosfataas (ALP) või bilirubiin.

Autoimmuunne hepatiit eraldati maksahaiguste rühmast ja seda kirjeldati esmakordselt eraldi nosoloogiana 50ndate alguses [33]. Teaduskirjanduses eksisteerisid erinevad nimed. Mõiste lupoidne hepatiit, mida meie riigis sageli kasutati, võttis 1956. aastal kasutusele J. Mackay jt ajakirjas Lancet, kuna selle haiguse korral tuvastati luupuse rakke patsientide vereseerumis sageli. Seejärel nimetati järgnevatel aastatel lupoidset või klassikalist hüpertensiooni autoimmuunseks aktiivseks krooniliseks hepatiidiks, kuid 1993. aastal pakkus rahvusvaheline maksahaiguste uurimisrühm välja termini hüpertensioon ja selle diagnoosi määramise kriteeriumid [17].

AH-d iseloomustavad nahakahjustused hemorraagilise lööbe kujul, mis jätab pigmentatsiooni endast maha. Muud sümptomid hõlmavad erütematoosluupust ja nodosumi erüteemi, fokaalset sklerodermat, palmaalset erüteemi ja telangiektaasiat. Kõigil patsientidel ilmnevad muutused endokriinsüsteemis - amenorröa, akne, hirsutism, striae. Hüpertensiooni korral ei ole haiguse üksikute sümptomite diagnostiline väärtus sama. Kõige olulisemad on pikaajaline palavik ja arthalgia. Enamikul hüpertensiooni juhtudest esinevad need samaaegselt, olles patsientide kõige sagedamini esinevad ja pidevalt esinenud kaebused [4].

Üks võimalus AH alustamiseks on palaviku ilmnemine koos ekstrahepaatiliste ilmingutega, millest mainitakse autoimmuunse türeoidiidi, haavandilise koliidi, hüpertüreoidismi, hemolüütilise aneemia, ideopaatilise trombotsütopeenia, suhkruhaiguse, tsöliaakia, polümüosiidi, fibroosse alveoliidi, glomerulooni tritoniidi tekkimist. ilmub hiljem [20].

Sageli kaasneb hüpertensiooniga viljatus, kuid raseduse ja järgnevate sündide korral kompenseeritud protsessi taustal ei mõjuta see hüpertensiooni kulgu ega lapse saatust isegi pideva prednisooni (PR) kasutamise korral [30]. Rasedus moodustatud CP ja portaalhüpertensiooni sündroomi staadiumis, mis avastatakse hüpertensiooni avastamise ajal kolmandikul patsientidest, on ebasoovitav [3].

Vastupidiselt CVH-le edeneb patsientide AH kulgemine pidevalt, ilma spontaansete remissioonideta. Heaolu paranemine on lühiajaline, biokeemiliste protsesside normaliseerumist ei toimu. Hüpertensiooni prognoos on halvem haiguse ägeda algusega patsientidel vastavalt CVH tüübile, kellel on kolestaasi, astsiidi tunnused, ägeda maksa entsefalopaatia (OPE) korduvad episoodid. Reeglina on kriitilise perioodi üle elanud patsientidel parem prognoos.

Hüpertensiooni diagnoosimisel võetakse aluseks laboratoorsed ja histoloogilised andmed, HB-markerite puudumine, alkoholi kuritarvitamise välistamine ja kokkupuude veretoodete, hüpotoksiliste ainete ja gamma-globuliiniga suureneb normist vähemalt 1,5 korda. Sapiteede kahjustus, vase ladestumine, hemosideroos, mille puhul on võimalik tuvastada ka LH ja astme nekroos, viitavad kroonilise hepatiidi teisele põhjusele ja välistavad hüpertensiooni diagnoosi. ANA, SMA ja LRM-1 tiitrid peaksid olema vähemalt 1:80 täiskasvanutel ja 1:20 lastel (rahvusvahelise rühma soovitused, 1993).

Hüpertensiooni ja teiste autoimmuunhaiguste, peamiselt primaarse biliaarse tsirroosi (PBC), primaarse skleroseeriva kolangiidi (PSC), diferentsiaaldiagnoos põhineb CVH kliinilistel, histoloogilistel ja immunoloogilistel parameetritel. Sageli tuvastatakse nn kattumissündroom, kui samal ajal ilmnevad patsientidel hüpertensiooni ja ülalnimetatud krooniliste maksahaiguste sümptomid. Lisaks kirjeldatakse neid hüpertensiooni variantidena [7, 13]. Hüpertensiooni oletatav diagnoos tähendab sel juhul sarnasust hüpertensiooni kliinikuga (nõrkuse kaebused, arthalgia, müalgia) ja biokeemiline vereanalüüs kajastab peamiselt kolestaatilise järjekorra muutusi, ilmneb erineva raskusastmega naha sügelus. Seda tüüpi hüpertensiooniga patsiendid võivad olla ükskõik kummast soost, ükskõik mis vanuses, kuid sagedamini on nad alla 40-aastased ja nooremad naised. Histoloogilisel uuringul leitakse perifeerset hepatiiti koos LH-ga või ilma, sageli sapijuhade kahjustuse, hepatotsüütide rasvade degeneratsiooni ja portaalainete lümfoidse infiltratsiooniga granuloomide kujul [7, 10].

Hüpertensiooni praegune klassifikatsioon eristab järgmisi alatüüpe
Alatüüp 1 on klassikaline hüpertensioon, see moodustab umbes 85% kõigist juhtudest. Selle valiku korral tuvastatakse ANA, AMA, LMA.
Alatüüp 2 - kaks kolmandikku selle valiku all kannatavatest patsientidest on lapsed, vanurid on sageli haiged, haiguste esinemissagedus meestel ja naistel on sama, ALAT, ASAT tasemed on vähe muutunud. LKM-1 antikehade tuvastamine on iseloomulik [16]. LKM-i antikehadel on erinevad alatüübid: ravimite hepatiidi korral tuvastatakse LKM-2, LKM-3 - 20% deltahepatiidiga patsientidest
Alamtüüp 3 - SLA, samuti hepatotsüütide ja pankreaserakkude LP-vastaste antikehade tüüpiline tuvastamine

Hüpertensiooni jagamine alatüüpideks ei ole otstarbekas, kuid tuleb meeles pidada, et hüpertensiooni alatüüpi 2 võib seostada C-hepatiidiga või HCV võib põhjustada hüpertensiooni ilmnemist geneetiliselt eelsoodumusega isikutel. Hüpertensiooni üksikute alatüüpide histoloogilise pildi erinevuste kohta andmed puuduvad

  • Variant AG ja PBC

Enamikku PBC-ga patsiente saab iseloomulike laboratoorsete ja immunoloogiliste andmete põhjal täpselt eristada hüpertensiooniga patsientidest. Selle valiku korral tuvastatakse koos AH iseloomulike parameetritega sageli kolangiidi ja AMA histoloogilised tunnused (mitokondriaalse membraani sisepinna antigeenide antikehad), mis on PBC-le väga iseloomulik. PBC diagnoosi kinnitamisel on kõige olulisem AMA alatüübi M2 tuvastamine [6]. AMA tuvastatakse 20–27% -l erineva tiitriga hüpertensiooniga patsientidest [19]. See võib kajastada diagnostilisi vigu immunoseroloogiliste markerite, muude haiguste või PBC ühe etapi määramisel. Kui patsiendil on kõrgenenud aluseline fosfataas (ALP), tuvastatakse seerumi IgM ja AMA, on tõenäoline PBC diagnoos. Kolme kuni kuuekuuline steroidravi kuur aitab valdavat patoloogiat dešifreerida - vastusena ravile võime rääkida hüpertensiooni levimusest.

  • Variant AG ja PSC

Leiti, et 16% -l hüpertensiooniga patsientidest avastatakse haavandiline koliit (UC), mille esinemine on iseloomulik PSC-ga patsientidele (40–60% patsientidest). Lisaks sellele koos selle kombinatsiooniga - hüpertensioon ja PSC nähud (UC esinemine, sapijuhade kahjustus, nõrk reageerimine steroididele) - tuvastada ka fenotüüp HLA-B8, HLADR3, HLA DR4. Seetõttu näitavad hüpertensiooniga patsientidel kiheluse esinemine ja aluselise fosfataasi suurenemine normist rohkem kui neli korda, see tähendab vajadust kolangiograafia (HGR) järele ning hüpertensiooni ja PSC variandi väljatöötamise tõenäosust. Sapiteede kahjustused ei ühildu hüpertensiooni diagnoosimisega. Neid esineb harva, kuid kui need ilmnevad hüpertensiooniga patsientidel, kellel on samaaegne soolepatoloogia või aluselise fosfataasi ebatüüpiline suurenemine, siis on see hüpertensiooni variant talutav. Lõplik diagnoos sõltub hGH tulemustest. HGH näitab skleroosse kolegiidi märke 42% -l hüpertensiooniga ja UC-ga patsientidest. Kuid mõnikord on HGH normaalne 14% -l PSC-ga patsientidest, kellel on histoloogiliselt kinnitatud diagnoos. Seda tuleb meeles pidada [24].

  • Variant AG ja CVG

AH-d peetakse mitteviirusliku etioloogiaga haiguseks, kuid 4% -l AH-ga patsientidest tuvastatakse antiHCV ja 4% -l - hepatiidi B viiruse markerid.AH-patsientidel, kellel on haiguse ebatüüpiline kulg või kes reageerib halvasti steroidravile, on HCV RNA sageli vereseerumis. Huvitav on see, et 11% CVH-ga patsientidest on SMA ja 28% -l ANA. 62% -l tuvastatakse kilpnäärme autoantikehad ja reumatoidfaktor. Enamikul neist patsientidest on madalad SMA ja ANA tiitrid (1:80 ja madalamad) ning hüpertensiooni täpse diagnoosiga patsientidel on SMA tiitrid 1: 160 ja ANA 1: 320. Seetõttu võib hüpertensiooniga patsiendid, kelle tuvastatav SMA või ANA on tiitrites alla 1: 320, määrata viirushaiguse levimusega rühma [11].

Sellegipoolest on hüpertensiooniga patsientidel portaaltraktide tungimine plasmarakkudes rohkem väljendunud, lobudes rohkem väljendunud põletikulised muutused ning astmelisem ja periseptaalne nekroos, võrreldes CVH, eriti CHC-ga patsientidega. CVH / CHC-ga patsientidel on seevastu ülekaalus lümfoidrakkude infiltratsioon portaaltraktides, sagedamini tuvastatakse steatoos ja sapijuhade kahjustused, eriti CHC-ga.

  • Krüptogeenne HCG

Autoantikehi ei leita 13% -l täiskasvanud hüpertensiooni tunnustega patsientidest ning kõik muud nähud - immunoloogilised, biokeemilised ja histoloogilised, samuti vanus ja sugu vastavad hüpertensiooni diagnoosimise kriteeriumidele. Oluline on see, et need patsiendid reageerivad hästi ka steroidravile [8, 9]. Märgiti, et aja jooksul on dünaamilise vaatluse ajal mõnel neist vastavad hüpertensioonile iseloomulikud autoantikehad.

Vaatamata kliinilise pildi mitmekesisusele on hüpertensiooni korral ravi aluseks prednisooni (PR) määramine. Selle ravi vastus on üks hüpertensiooni diagnoosimise kriteeriume. Hüpertensiooni korral PR-i väljakirjutamise teostatavus on tõestatud paljudes uuringutes ja selle põhjuseks on haiguse käigus esinevad haruldased spontaansed remissioonid, kõrge suremus ja elukvaliteedi halvenemine [12, 18, 23, 28, 29]. PR määramisega saab suremust viie aasta jooksul vähendada 50% -lt 20% -le ja põhjustatud remissioonide sagedust suurendada 80% -ni. Enamikul patsientidest ilmnevad remissioonid ravi esimesel kahel aastal ja peaaegu kõigil järgneva nelja raviaasta jooksul.

PR-ravi tuleb määrata kõigile kõrge aktiivsusega hüpertensiooniga patsientidele, fibroosi ja tsirroosiga või ilma. Mõõduka haigusaktiivsusega patsientidel määrab PR määramise sageli kaebuste ja haiguse sümptomite olemasolu. Patsiendid, kellel puuduvad sümptomid ja kellel on histoloogilise pildi kohaselt mõõdukas aktiivsus, ravi ei vaja, kuid neid tuleb hoolikalt ja regulaarselt jälgida, et tuvastada haiguse õigeaegsed nähud.

Reeglina on PR algannus 20-30 mg päevas, millele järgneb järk-järguline vähendamine säilitusannuseni, tavaliselt 10 mg / päevas. Kõigist raviskeemidest on eelistatav ühekordne ööpäevane tarbimine hommikul. Ravi komplikatsioone täheldatakse annuses üle 10 mg / päevas. Puuduvad täpsed soovitused immunosupressantide annuse tühistamiseks või annuse vähendamiseks, mõnel patsiendil võib pärast tühistamist püsida remissioon pikka aega.

Siiski leiti, et enamikul patsientidest on tulevikus, isegi mitu aastat pärast remissiooni, ägenemise märke ja vajavad selle saavutamiseks sageli suurt annust [15].

PR kombinatsioon asatiopriiniga (AZA) võib kõrvaltoimeid vähendada (vajalik on väike PR-annus). Parem on anda 10 mg päevas PR koos 50 mg päevas AZA-ga kui üks PR, kuid suurema annuse korral. AZA ise ei suuda remissiooni esile kutsuda, kuid selle lisamine PR-le toetab seda isegi annuses 1 mg / kg päevas. Ravi ebaõnnestumisega määrati AZA-le hea toimega 6-merkaptopuriin [25]. Remissiooni ei ole võimalik saavutada 20% -l hüpertensiooniga patsientidest - enamasti patsientidel, kellel esinevad CP-tunnused, noortel, kellel enne PR-ravi alustamist on haiguse pikk ajalugu, ja HLA-B8, DR3 fenotüübiga patsientidel [28]. Kõrvaltoimed immunosupressantide väljakirjutamisel on haruldased, peamiselt düspeptiline sündroom, lööve, cushingoidism, laste kasvu ja arengu halvenemine, suhkurtõbi ja osteoporoos menopausis naistel. AZA võib esile kutsuda müelosupressiooni, katarakti esinemist, omab onkogeenset ja võimalik, et ka teratogeenset toimet.

Hüpertensiooni ravimisel on teatavaid raskusi. Teraapia alus, valitud ravim ravi alustamiseks - ja siin on PR. AH ja PBC kombinatsiooni korral on PR ette nähtud annuses 20 mg päevas kolme kuni kuue kuu jooksul ja efekti puudumisel - ursodeoksükoolhappe (UDCA) või selle kaubanduslike preparaatide (ursofalk, ursosan, ursodiol jne) annusega 13-15 mg päevas. kolm kuni kuus kuud.

Hüpertensiooni ja PSC-ga patsientide ravi taktikad on samad, mis hüpertensiooni ja PBC korral. Hüpertensiooni ja UC-ga patsiendid reageerivad PR-ravile halvemini kui ühe hüpertensiooniga patsiendid (remissioonid ei ole nii sagedased, sagedamini ja kiiremini tuvastatakse CP progresseerumine). Kui kolestaasi nähud on rasked, tuleb neid patsiente vajada UDCA-ga suurtes annustes (kuni 15-20 mg / kg päevas)..

AH ja CVH kombinatsiooni korral on hüpertensiooni nähtude korral ette nähtud kolme kuni kuue kuu jooksul PR väärtuseks 20 mg päevas või 10 mg päevas PR ja 50 mg päevas AZA. CVH ja viiruse replikatsiooni markerite või steroidravi ebaõnnestumise korral on ette nähtud rekombinantne IFN annuses 3 miljonit RÜ / päevas kolm korda nädalas kuni 6 kuu jooksul [21, 5]. Selliste patsientide ravi on keeruline ülesanne, kuna PR suurendab viiruste replikatsiooni ja IFN võib võimendada immuno-vahendatud maksarakkude nekroosi, teisendada CVH AH-ks, mis enne seda võis olla latentne, süvendada haiguse kulgu ekstrahepaatiliste autoimmuunsete ilmingute tekkega ja kutsuda esile puhangu. ebaselge kliinilise tähtsusega antikehad. Seetõttu seisneb ravi teatud kliiniliste sündroomide või nähtude levimuse korrektses määramises. Igal juhul viitab maksahaiguse ägenemine või autoimmuunhaiguse nähtude äkiline ilmnemine hüpertensiooni tunnustega patsientidel, kuid kus viiruskahjustus on ülekaalus, vajaduse katkestada IFN-ravi.

Krüptogeense kroonilise C-hepatiidiga patsientide ravimise taktika on välja kirjutada PR 10-20 mg päevas koos 50 mg päevas AZA-ga kuni remissiooni või maksimaalse efekti saavutamiseni..

Kirjandus

1. Aprosina Z. G. Krooniline aktiivne hepatiit kui süsteemne haigus. M.: Medicine, 1981. 248 s.
2. Loginov A. S., Aruin L. I. Maksa kliiniline morfoloogia. M.: Medicine, 1985. S. 113-134.
3. Loginov A. S., blokeerida E. J. Krooniline hepatiit ja maksatsirroos. M.: Medicine, 1987. lk 57-63.
4. Podymova S. D. Maksahaigused: juhend arstidele. 2. trükk, muudetud. ja lisage. M.: Medicine, 1993. S. 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., Black M. Krooniline hepatiit koos autoimmuunse kroonilise C-hepatiidi tunnustega: soodne vastus prednisolooni ja asatiopriini suhtes. Ann Intern. Med. 1995; 123: 32-4.
6. Berg P. A., Klein R. Autoantikehad primaarse biliaarse tsirroosi korral. Springer Semin immunopathol. 1990; 12: 85-99.
7. Czaja A. J. Autoimmuunse hepatiidi loomulik ajalugu, kliinilised tunnused ja ravi. Semin Level Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A. J., Hay J. E., Rakela J. Raske kortikosteroididega töödeldud krüptogeense kroonilise aktiivse hepatiidi kliinilised tunnused ja prognostilised tagajärjed. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23-30.
9. Czaja A. J., Carpenter H. A., Santrach P. J. jt. Raske krüptogeense kroonilise aktiivse hepatiidi olemus ja prognoos. Gastroenteroloogia. 1993; 104: 1755-61.
10. Czaja A. J. Krooniline aktiivne hepatiit: väljakutse uue nomenklatuuri jaoks. Ann Intern Med. 1993; 119: 510-17.
11. Czaja A. J. Autoimmuunne hepatiit ja viirusnakkus. Gastroenterol Clin North Am. 1994; 23: 547-66
12. Czaja A. J. Autoimmuunne hepatiit: kontseptsioonide ja ravistrateegiate väljatöötamine. Dig Dis Sci. 1996; 40: 435-56.
13. Czaja A. J. Autoimmuunse hepatiidi variandid. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. jt. Interferoonravi ajal vallandatud latentse autoimmuunne hepatiit kroonilise C-hepatiidiga patsientidel. Gastroenteroloogia. 1995; 108: 1770-7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T. N., Portmann B. jt. Autoimmuunse kroonilise aktiivse hepatiidiga patsientide ravi lõpetamine pärast ravi katkestamist. Hepatoloogia. 1983; 3: 685-89
16. Homberg J-C., Abuaf N., Bernard O. jt. Krooniline aktiivne hepatiit, mis on seotud maksa- / neeruvastaste 1. tüüpi antikehadega: teist tüüpi “autoimmuunne” hepatiit. Hepatoloogia. 1987; 7: 1333-9.
17. Johnson Ph. J., McFarlane I. G. Koosoleku aruanne: Rahvusvaheline autoimmuunse hepatiidi rühm. Hepatoloogia. 1993; 18: 998-1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I. G., Williams R. Asatiopriin autoimmuunse hepatiidi remissiooni pikaajaliseks säilitamiseks. N Engl J Med. 1995; 333: 958-63.
19. Kenny R. P., Czaja A. J., Ludwig J., Dickson E. R. Antimokokriaalsete antikehade sagedus ja olulisus raske kroonilise aktiivse hepatiidi korral. Dig Dis Sci. 1986; 31: 705-11
20. Krawitt E. L. Autoimmuunne hepatiit. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. jt. C-hepatiidi vireemia kroonilise maksa diceaasi korral: seos alfa-interferoon- või kortikosteroidraviga. Hepatoloogia. 1994; 19: 273-9.
22. Mans M. P., Buschenfelde K-H. M. Autoantigeenide ja autoantikehade hepatiidi olemus. Springer Semin immunopathol. 1990; 12: 57-65.
23. Nouri-Aria K. T. N., Hegarty J. E., Alexander G. J. M. jt. Kortikosteroidi mõju supressorirakkude aktiivsusele autoimmuunse ja viirusliku kroonilise aktiivse hepatiidi korral. N Engl J Med. 1982; 307: 1301-4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Kroonilise haavandilise koliidi esinemissagedus ja olulisus raskete kortikosteroididega ravitud autoimmuunse hepatiidi korral. J Hepatol. 1992; 14: 325-31.
25. Pratt D. S., Flavin D. P., Kaplan M. M. Autoimmuunse hepatiidi edukas ravi 6-merkaptopuriiniga pärast ebaõnnestumist asatiopriiniga. Gastroenteroloogia. 1996; 110: 271-74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R. S. A-hepatiidi käivitunud idiopaatiline autoimmuunne krooniline hepatiit. Am J Gastroenterol. 1994; 89: 106-8.
27. Robertson D. A. F., Zhang S. L., Guy E. C., Wright R. Püsiv leetriviiruse genoom autoimmuunse kroonilise aktiivse hepatiidi korral. Lancet. 1987; 2: 9-11.
28. Sanchez-Urdazpal L. S., Czaja A. J., van Hock B. jt. Maksa siirdamise prognostilised omadused ja roll raskete kortikosteroididega ravitud autoimmuunse kroonilise aktiivse hepatiidi korral. Hepatoloogia. 1992; 15: 215-21.
29. Stellon A. G., Keating J. J., Johnson Ph. J. et al. Asatiopriiniga autoimmuunse kroonilise aktiivse hepatiidi remissiooni säilitamine pärast kortikosteroidi ärajätmist. Hepatoloogia. 1988; 8: 781-4.
30. Steven M. M., Buckley I. D., Mackay J. R. Rasedus kroonilise aktiivse hepatiidi korral. Kvartal J Med. 1979; 48: 519-31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. jt. A-hepatiidi viiruse tuvastamine vastuvõtliku inimese autoimmuunse kroonilise 1. tüüpi hepatiidi käivitajana. Lancet. 1991; 337: 1183-7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. jt. Epsteini-Barri viirus käivitab tundlikel inimestel autoimmuunse hepatiidi. Lancet. 1995; 346: 608-9.
33. Waldenstrom J. Leber, Blutproteine ​​und Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw. 1950; 15: 113-21.

Autoimmuunne hepatiit

Autoimmuunne hepatiit (AH) on väga haruldane haigus igat tüüpi hepatiidi ja autoimmuunhaiguste hulgas.

Euroopas on esinemissagedus 16-18 hüpertensiooniga patsienti 100 000 inimese kohta. Alaskas ja Põhja-Ameerikas on levimus suurem kui Euroopa riikides. Jaapanis on esinemissagedus madal. Aafrika ameeriklaste ja hispaanlaste jaoks on haiguse kulg kiirem ja raskem, ravimeetmed vähem tõhusad, suremus kõrgem.

Haigus esineb kõigis vanuserühmades, naised on sagedamini haiged (10-30-aastased, 50-70-aastased). Lastel võib hüpertensioon ilmneda 6-10-aastaselt.

Ajalugu

Autoimmuunset hepatiiti kirjeldati esmakordselt 1951. aastal noorte naiste krooniliseks hepatiidiks, millega kaasnes hüpergammaglobulineemia, mis paraneb adrenokortikotroopilise raviga. 1956. aastal leiti seos AIH ja antinukleaarsete antikehade (ANA) sisalduse vahel veres ja seetõttu nimetati seda haigust luupushepatiidiks..

Aastatel 1960–1980 mitmetes kliinilistes uuringutes on tõestatud AIG monoteraapia efektiivsus steroidsete ravimitega, aga ka kombinatsioonis tsütostaatilise ainega asatiopriiniga. AIH-st sai esimene maksahaigus, mille ravimiteraapia on tõestanud patsientide eluea pikenemist.

Klassifikatsioon

Sõltuvalt moodustunud antikehadest eristatakse autoimmuunseid I hepatiidi (anti-ANA, anti-SMA positiivsed), II (anti-LKM-l positiivsed) ja III (anti-SLA positiivsed) tüüpe. Igal haiguse eripärasel tüübil on omapärane seroloogiline profiil, kulgu iseloomustavad jooned, reageerimine immunosupressiivsele ravile ja prognoos.

  1. Ma kirjutan. See ilmneb tuumavastaste antikehade (ANA) moodustumise ja vereringes - 70–80% patsientidest; silelihaste vastased antikehad (SMA) 50–70% patsientidest; antikehad neutrofiilide tsütoplasma (pANCA) vastu. I tüüpi autoimmuunne hepatiit areneb sagedamini vanuses 10 kuni 20 aastat ja pärast 50 aastat. Seda iseloomustab hea reageerimine immunosupressiivsele ravile, võimalus saavutada stabiilne remissioon 20% -l juhtudest isegi pärast kortikosteroidi ärajätmist. Ravimata kujul moodustub tsirroos 3 aasta jooksul..
  2. II tüüp. 100% patsientide veres on 1. tüüpi maksa ja neerude mikrosoomide (anti-LKM-l) antikehad. See haigusvorm areneb 10-15% autoimmuunse hepatiidi juhtudest, peamiselt lapseeas ja seda iseloomustab kõrge biokeemiline aktiivsus. II tüüpi autoimmuunne hepatiit on immunosupressioonile vastupidavam; uimastite kasutamise lõpetamisel toimub sageli retsidiiv; maksatsirroos areneb 2 korda sagedamini kui I tüüpi autoimmuunse hepatiidi korral.
  3. III tüüp. Moodustuvad antikehad lahustuva maksa ja maksa pankrease antigeeni (anti-SLA ja anti-LP) vastu. Üsna sageli tuvastatakse seda tüüpi ASMA, reumatoidfaktori, antimitochondrial antikehade (AMA), maksa membraani antigeenide (antiLMA) antikehad.

Atüüpilise autoimmuunse hepatiidi võimaluste hulka kuuluvad ristsündroomid, mis hõlmavad ka primaarse biliaarse tsirroosi, primaarse skleroseeriva kolangiidi, kroonilise viirushepatiidi tunnuseid.

Patoloogia põhjused

Autoimmuunse hepatiidi põhjused pole täpselt teada. Põhipunkt on puudulik immunoregulatsioon - omaenda antigeenide suhtes tolerantsi kaotamine. Eeldatakse, et rolli mängib pärilik eelsoodumus. Võib-olla on see keha reaktsioon vastus nakkusetekitaja keskkonnast väljutamisele, mille tegevus mängib autoimmuunprotsessi arendamisel “päästiku” rolli.

Selliste tegurite hulka võivad kuuluda leetri, herpese (Epstein-Barr) viirused, A-, B-, C-hepatiit ja mõned ravimid (interferoon jne)..

Enam kui 35% selle haigusega patsientidest on ka muid autoimmuunseid sündroome..

AIH-ga seotud haigused:

  • Autoimmuunne türeoidiit;
  • Gravesi tõbi;
  • Vitiligo
  • Hemolüütiline ja kahjulik aneemia;
  • Herpetiformne dermatiit;
  • Igemepõletik;
  • Glomerulonefriit;
  • Insuliinist sõltuv suhkurtõbi;
  • Irit;
  • Samblik planus;
  • Kohalik müosiit;
  • Neutropeeniline palavik
  • Mittespetsiifiline haavandiline koliit;
  • Perikardiit, müokardiit;
  • Perifeerse närvi neuropaatia;
  • Pleuriit;
  • Esmane skleroseeriv kolangiit;
  • Reumatoidartriit;
  • Cushingi sündroom;
  • Sjogreni sündroom;
  • Sünoviit;
  • Süsteemne erütematoosluupus;
  • Nodosumi erüteem;
  • Fibroosne alveoliit;
  • Krooniline urtikaaria.

Neist reumatoidartriit, haavandiline koliit, sünoviit, Gravesi haigus on kõige sagedamini kombinatsioonis AIH-ga..

Sümptomid

Autoimmuunse hepatiidi ilmingud on mittespetsiifilised: pole ühtegi märki, mis võimaldaks meil seda üheselt klassifitseerida autoimmuunse hepatiidi sümptomiks. Autoimmuunne hepatiit algab reeglina järk-järgult, selliste üldiste sümptomitega (äkiline ilmnemine toimub 25–30% juhtudest):

  • halb üldine tervislik seisund;
  • harjumuspärase kehalise aktiivsuse tolerantsuse vähenemine;
  • unisus;
  • kiire väsitavus;
  • raskustunne ja täiskõhutunne paremas hüpohondriumis;
  • naha ja sklera mööduv või püsiv icteric värvumine;
  • uriini tume värvumine (õlle värv);
  • kehatemperatuuri tõusu episoodid;
  • isu vähenemine või täielik puudumine;
  • lihas- ja liigesevalu;
  • menstruaaltsükli häired naistel (kuni menstruatsiooni täieliku lõppemiseni);
  • spontaanne tahhükardia rünnakud;
  • sügelev nahk;
  • peopesade punetus;
  • kohapeal hemorraagiad, ämblikveenid nahal.

Autoimmuunne hepatiit on süsteemne haigus, mille puhul on kahjustatud mitmeid siseorganeid. Hepatiidiga seotud ekstrahepaatilisi immuunsuse ilminguid tuvastatakse umbes pooltel patsientidest ja neid esindavad enamasti järgmised haigused ja seisundid:

  • reumatoidartriit;
  • autoimmuunne türeoidiit;
  • Sjogreni sündroom;
  • süsteemne erütematoosluupus;
  • hemolüütiline aneemia;
  • autoimmuunne trombotsütopeenia;
  • reumaatiline vaskuliit;
  • fibroosne alveoliit;
  • Raynaud 'sündroom;
  • Vitiligo
  • alopeetsia;
  • samblik planus;
  • bronhiaalastma;
  • fokaalne sklerodermia;
  • CREST sündroom;
  • kattuvuse sündroom;
  • polümüosiit;
  • insuliinist sõltuv suhkurtõbi.

Ligikaudu 10% -l patsientidest on haigus asümptomaatiline ja muul põhjusel uurimisel juhuslik, 30% -l ei vasta maksakahjustuse tõsidus subjektiivsetele aistingutele.

Haiguse käik

Kroonilisel autoimmuunne hepatiidil on pidev kulg, protsessi kõrge aktiivsuse perioodid vahelduvad seisundi suhtelise stabiilsusega. Remissioon ilma ravita ei toimu aga spontaanselt. Patsientide heaolu võib mõneks ajaks paraneda, kuid biokeemilised protsessid jäävad aktiivseks.

Mõnel juhul esineb AIH ebatüüpilises vormis. See tähendab, et patsientidel on autoimmuunse protsessi tunnused, kuid paljud näitajad ei vasta rahvusvahelistele diagnostilistele standarditele.

Haiguse kulgemise prognoos on halvem inimestel, kellel on haiguse ägeda alguse saanud viirushepatiit, mitu maksa entsefalopaatia episoodi koos kolestaasi tunnustega. Ravimata jätmise korral lõpeb haigus maksatsirroosi ja maksapuudulikkuse arenguga.

Autoimmuunne hepatiit võib esineda teiste maksa patoloogiliste protsesside taustal. Hepatiiti seostatakse primaarse biliaarse tsirroosiga või primaarse skleroseeriva kolangiidiga.

Diagnostika

Hepatiidi esinemist hinnatakse seroloogiliste, histoloogiliste ja biokeemiliste markerite kombinatsiooni abil. AIH eripära on maksa infiltratsiooni plasmarakkude iseloom, viirushepatiidi korral domineerivad biopsias lümfoidrakud. Maksakahjustuse autoimmuunse vormi diagnoos tehakse alles pärast muude maksahaiguste, eriti viirusliku hepatiidi välistamist.

Rahvusvaheliste kriteeriumide kohaselt võib AIG-i kohta öelda järgmisi juhtumeid:

  • Puudub vereülekanne, ravi hepatotoksiliste ravimitega ja alkoholism;
  • gamma-globuliinide ja IgG antikehade arv suurenes 1,5 korda;
  • maksaensüümide (aminotransferaasid AST, ALAT) aktiivsus on mitu korda suurenenud;
  • antikehade tiitrid (anti-ANA, anti-LKM-I, anti-SLA) on täiskasvanutel 1:80 ja lastel - 1:20 või rohkem.

Laboridiagnostika

Määratakse järgmised uuringud:

  • Verekeemia. AIH-d iseloomustab bilirubiini, maksaensüümide, kolesterooli, GGT sisalduse suurenemine. Valgufraktsioonide uurimisel selgus gammavalkude kõrge tase.
  • Koagulogramm (vere hüübimissüsteemi uuring). Seal on vähenenud protrombiini sisaldus. Tsirroosi tekkimisega patsientidel väheneb vere hüübivus märkimisväärselt, mis ohustab söögitoru veenide verejooksu teket.
  • Sageli leitakse kliiniline vereanalüüs (ägenemise ajal - leukotsütoos, kiirenenud ESR), aneemia ja trombotsüütide arvu langus;
  • Viirusliku hepatiidi seroloogilised uuringud;
  • Coprogram - väljaheidete uuring, analüüs võib tuvastada seedeprotsesside rikkumise: väljaheites seedimata elementide olemasolu, suur rasvakogus.
  • Helminti ja algloomade uuringud.

Juhtiv roll autoimmuunse hepatiidi diagnoosimisel kuulub antikehade tiitri määratlusse:

  • maksa mikrosoomidesse;
  • tuumavastased antikehad;
  • lihasrakkude silumiseks;
  • kuni lahustuva maksa antigeenini.

AIH ebatüüpiliste vormide korral on protsessi aktiivsus nõrgalt väljendunud, sageli tulevad esile mittespetsiifilised nähud suurenenud väsimuse, nõrkuse, liigese- ja lihasvalu kujul. Biopsiaproovis leitakse nii AIH spetsiifilisi tunnuseid kui ka iseloomulikke muutusi - maksa rasvane degeneratsioon, sapijuhade patoloogia.

Kuidas ravida autoimmuunset hepatiiti?

Autoimmuunse hepatiidi ravi on patogeneetiline ja sümptomaatiline. Kasutatakse järgmisi ravimite rühmi:

  • glükokortikoidid;
  • immunosupressandid;
  • ursodeoksükoolhappe derivaadid;
  • tsütostaatikumid;
  • hepatoprotektorid.

Rahvusvaheline raviskeem hõlmab neerupealise koore hormoonide sünteetiliste analoogide kasutamist. Kõige sagedamini välja kirjutatud ravimid on prednisoloon. Kombineeritud ravi annab hea efekti, kui kortikosteroide kombineeritakse immunosupressantidega. Nende kombineeritud kasutamine vähendab kõrvaltoimete arvu. Annuse valib arst. Autoimmuunse hepatiidi konservatiivne ravi on pikk kuur. Lisaks on välja kirjutatud kolereetilised ravimid, vitamiinid ja ensüümid. Kui 4 aasta jooksul efekti pole, võib maksatransplantatsioonini olla vajalik kirurgiline sekkumine.

Hepatiidi vastase astsiidi tekkega on vaja piirata vedeliku tarbimist ja järgida soolavaba dieeti. On välja kirjutatud valgupreparaadid, AKE inhibiitorid, diureetikumid ja angiotensiin II retseptori antagonistid. Rasketel juhtudel on vajalik paratsentesis. Portaalse hüpertensiooni tekkimisel kasutatakse beetablokaatoreid, somatostatiini analooge, laktuloosipreparaate, diureetikume ja hüpofüüsi hormoone. Pärast läbivaatust määratakse dieet.

Kõigile patsientidele on Pevzneri järgi näidatud tabeli number 5. On vaja süüa fraktsionaalselt 5-6 korda päevas väikeste portsjonitena. Menüüst on välja jäetud rasvased ja vürtsikad toidud, praetud toidud, kohv, kakao ja oad. Dieeti on vaja rikastada puuviljade, köögiviljade, piimatoodete, madala rasvasisaldusega kala, suppide abil. Vähendage soola tarbimist.

Autoimmuunne hepatiit võib vajada kirurgilist ravi. Kõige radikaalsem meede on maksa siirdamine. Näidustused on ravimteraapia ebaefektiivsus, komplikatsioonide ja sagedaste ägenemiste areng. Pärast ravikuuri viiakse läbi kontrolllabori uuring.

Prognoos kogu eluks

Ellujäämise prognoos määratakse kindlaks põletikulise protsessi intensiivsuse järgi. Kergetel juhtudel elab üle 80% patsientidest kauem kui 15 aastat. Kuid õige ravi ja raske patoloogia puudumisel elavad ainult vähesed rohkem kui 5 aastat.

Autoimmuunne hepatiit

Mis on autoimmuunne hepatiit?

Autoimmuunne hepatiit on haigus, mida iseloomustab krooniline maksapõletik, mida toetab autoimmuunne protsess, kuid mille põhjus pole siiani teada..

See mõjutab sageli inimesi, kellel on juba kaasnev autoimmuunhaigus, näiteks:

Peamised nähud on kroonilisele hepatiidile tüüpilised sümptomid, ehkki 30% juhtudest võib patoloogia olla asümptomaatiline (st ilma kliiniliste tunnuste ja / või sümptomiteta):

Pikas perspektiivis, kui tõhusat ravi ei korraldata kiiresti, areneb maksatsirroos koos maksapuudulikkuse pildiga.

Diagnoos põhineb haiguslool ja füüsilisel läbivaatusel, kasutades laboratoorseid uuringuid ja pildiuuringuid (ultraheli, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia); 30% -l patsientidest on diagnoosimise ajal pilt tsirroosist.

Autoimmuunse hepatiidi ravi põhineb kortikosteroidide ja immunosupressantide, näiteks kortisooni ja asatiopriini kasutamisel ravi kestusega kuni 2 aastat. 80% -l juhtudest toimub täielik taastumine ja ainult harvadel juhtudel on vajalik maksasiirdamine: prognoos muutub negatiivseks II tüüpi vormis, mis mõjutab peamiselt lapsi, ravile vastupidavates vormides ja tsirroosi lõppjärgus kroonilise maksapuudulikkuse pildiga.

Põhjused

Kõige rohkem kannatavad selle hepatiidi all noored naised, kelle suhe on umbes 3: 1 meeste suhtes. Mõnikord ilmneb see isegi lapsepõlves või vanematel inimestel pärast 65 aastat..

Üldiselt põeb autoimmuunne hepatiit 1 inimest 1000-st ilma etniliste või geograafiliste erinevusteta..

Teadlased on avastanud geneetilise eelsoodumuse olemasolu, mida iseloomustab HLA-DR3 ja HLA-DR4 seos; ühest geneetilisest komponendist siiski ei piisa, et õigustada põletiku algust, mille kutsub esile maksarakkude vastaste antikehade autoimmuunne rünnak, mille on põhjustanud üks või mitu välist tegurit, näiteks:

  • varasemad nakkused:
    • leetrid;
    • viirushepatiit;
    • tsütomegaloviirus (tsütomegaloviiruse infektsioon);
    • Epsteini viirus - Barr (mononukleoosi etioloogiline tekitaja);
  • ravimid (nt atorvastatiin, minotsükliin, trasodoon).

Selle autoimmuunse rünnaku aluseks on nn "molekulaarne miimika": mõned viiruse või farmakoloogilised antigeenid sarnanevad normaalsete hepatotsüütidega; nende antigeenide vastu toodetud antikehad tunnevad maksarakud võõrrakkudena ja ründavad neid, põhjustades põletikulist protsessi, mis viib hepatiidini.

Meditsiinis on autoimmuunse hepatiidi korral kaks võimalust:

  • I tüüpi autoimmuunne hepatiit: moodustab 75% juhtude koguarvust. Seda iseloomustab antikehade olemasolu ANA (tuuma vastu) ja SMA (silelihaste vastu). See võib alata igas vanuses, eriti noorena alates 30. eluaastast. Üsna hästi ravitav, peaaegu alati täielikult töödeldud;
  • II tüüpi autoimmuunne hepatiit: esindab 25% juhtudest, kus on antikehi KLM (maksa- ja neerude antimikrosoomid) ja antitsütosooli vastu. Seda vormi leidub peamiselt lastel, kellel on raskem kliiniline pilt, fulminantne algus ja üsna kiire evolutsioon tsirroosiks. See reageerib ravile halvasti, jätkub erinevate ägenemistega ja pikaajalise ravi vajadusega, mis kestab aastaid, kuni maksa siirdamise vajadusele.

Riskitegurid

Autoimmuunne hepatiit on sageli seotud teiste autoimmuunhaigustega, sealhulgas:

Sümptomid

Kliiniline pilt sarnaneb kroonilise hepatiidiga:

Aja jooksul võib diagnoosi ja suhtelise ravi puudumisel ilmneda järgmine:

  • isukaotus koos progresseeruva kaalukaotusega;
  • amenorröa naistel (menstruaaltsükli puudumine mitu kuud);
  • muud ilmse tsirroosi tüüpilised sümptomid.

Tsirroos on maksahaigus, mille korral toimub hepatotsüütide hävitamine ja kiulise armekoe moodustumine, mis asendab tervislikku maksa parenhüümi. Sellele järgneb progresseeruv pilt maksapuudulikkusest, millel on üsna tõsised sümptomid, näiteks:

  • kollatõbi (naha, limaskestade ja silmade kollakas värvus);
  • astsiit (vedeliku efusioon kõhuõõnes koos märkimisväärse puhitusega);
  • maksafunktsiooni näitajate (nt transaminaaside) muutus;
  • maksa entsefalopaatia (neuroloogiliste sümptomitega ajuhaiguse vorm, näiteks:
    • vaimne segadus;
    • teadvuse ja käitumise muutus;
    • kooma;)
  • söögitoru veenilaiendite rebendist tingitud hemoptüüs (vere väljutamine suust),
  • portaalhüpertensioon (kõrgenenud vererõhk portaalveenis pärast tsirroosi).

Tuleb meeles pidada, et kuni 30% autoimmuunse hepatiidi juhtudest ei ilmne silmatorkavaid sümptomeid, mis halvendaksid prognoosi, kuna see diagnoositakse hilja, tsirroosiga ja vähem ravivastust.

Diagnostika

Diagnostiline tee algab anamneesiga: arst pöördub patsiendi poole palvega anda teavet esimeste märkide ilmnemise, nende olemuse ja kaasnevate patoloogiate olemasolu kohta.

Füüsiline läbivaatus paljastab hepatiidi tüüpilised sümptomid ja tunnused.

Laboratoorsed uuringud võimaldavad enamikul juhtudel teha usaldusväärse diagnoosi, välistades muud hepatiidi põhjused. Haigetel patsientidel ilmnevad seda tüüpi hepatiidi korral peamiselt järgmised sümptomid:

  • kõrge transaminaasitase;
  • y-globuliinide sisalduse suurenemine IgG kahjuks;
  • spetsiifiliste autoantikehade olemasolu, ANA, anti-SMA, anti-LKM, anti-LC1,...

Kuid 10% -l patsientidest ei ole positiivseid antikehi..

Visuaalsed uuringud (maksa ultraheli, kompuutertomograafia ja magnetresonantstomograafia) on kasulikud maksakahjustuse raskuse hindamiseks ja muude maksahaiguste kõrvaldamiseks, millel on sama kliiniline pilt..

Diagnostiliste kahtluste korral võib enne ravi alustamist osutuda vajalikuks läbi viia maksa biopsia, invasiivne uuring, mis aga võimaldab teil haiguse diagnoosida histoloogilisest aspektist ja hinnata maksakahjustuse astet (koos tsirroosi staadiumi kirjeldusega)..

Autoimmuunse hepatiidi ravi

Selle hepatiidi vormi ravi eesmärk on keelata autoimmuunne põletikuline protsess, ennetada kahjustuse progresseerumist ja tsirroosi tekkimist.

Narkoteraapia põhineb järgmiste ravimite kasutamisel:

  • Kortikosteroidid: vähendavad põletikulist protsessi ja immuunsussüsteemi aktiivsust. Kasutatakse kortisooni ja selle kõige võimsamaid sünteetilisi derivaate: prednisooni, metüülprednisolooni ja beetametasooni..
  • Immunosupressandid: blokeerib väga tõhusalt autoantikehade teket, mis viib ajutise immunosupressioonini. Immunosupressiivsetest ravimitest kasutatakse peamiselt asatiopriini..

Sõltuvalt kliinilise pildi tõsidusest võib ravi kesta isegi kauem kui 2 aastat, eriti II tüüpi vormi korral.

Maksa siirdamine on näidustatud patsientidele, kes ei allu autoimmuunse hepatiidi ravile ravimitega ja kellel on usaldusväärne ülevaade maksatsirroosist. Kuid 40% juhtudest kordub haigus retsidiiviga isegi pärast maksa siirdamist.

Tüsistused

Kui autoimmuunset hepatiiti ei ravita, siis patoloogia taandub, põhjustades järgmisi tüsistusi:

  • maksa tsirroos (tõsine patoloogiline seisund, mille korral maksakude sureb);
  • maksapuudulikkus (kliiniline sündroom, mis areneb koos maksafunktsiooni kahjustusega);
  • maksavähk;
  • portaalhüpertensioon (suurenenud vererõhk portaalveenis);
  • hemolüütiline aneemia (haigus, mille puhul punaste vereliblede eluiga lüheneb);
  • haavandiline koliit (jämesoole põletik);
  • südame müokardiit (müokardi põletik);
  • reumatoidartriit (haigus, mis viib liigeste paindumiseni);
  • naha vaskuliit (põletik naha väikestes arterites).

Prognoos

Autoimmuunse hepatiidi prognoos sõltub ravi õigeaegsusest ja piisavusest. Ravi puudumisel pole prognoos kõige soodsam - suremus 5 aasta jooksul ulatub 50% -ni. Nõuetekohase kaasaegse ravi korral langeb see näitaja 20% -ni.

Ärahoidmine

Kahjuks ei ole autoimmuunne hepatiit välditav haigus. Seda tüüpi hepatiidi korral on võimalik ainult sekundaarne ennetamine, mis hõlmab regulaarseid gastroenteroloogi külastusi ja antikehade, immunoglobuliinide taseme ning maksaensüümide aktiivsuse pidevat jälgimist.

Selle haigusega patsientidel soovitatakse järgida säästvat režiimi ja dieeti, piirata füüsilist ja emotsionaalset stressi, keelduda ennetavast vaktsineerimisest, piirata mitmesuguste ravimite kasutamist, mida arst pole määranud.

Autoimmuunne hepatiit

Autoimmuunne hepatiit on immuunsüsteemi ebapiisavast toimimisest põhjustatud krooniline maksapõletik, mis võtab maksakoe võõrasse ja hakkab nende suhtes antikehi tootma. See on üsna haruldane haigus: praegu on kogu Venemaal umbes 20 tuhat patsienti 1. Naised haigestuvad 12 korda sagedamini kui mehed 2. Haigus võib esineda igas vanuses, kuid üldiselt on kaks vanusega seotud esinemissageduse tippu: 15–24 ja 45–55 aastat.

Autoimmuunse hepatiidi klassifikatsioon

Autoimmuunne hepatiit klassifitseeritakse selle alusel, millised autoantikehad (nende enda kudede antikehad) veres ringlevad:

  • Ma kirjutan. Tuumavastaseid antikehi (suunatud raku tuumade valkude vastu) ja / või silelihasrakkude valkude vastaseid antikehi leidub veres. Ilma ravita põhjustab seda tüüpi autoimmuunne hepatiit peaaegu pooltel juhtudel tsirroosi kolme aasta jooksul. Teisest küljest reageerib see ravile väga kiiresti ja umbes viiendikul patsientidest püsib remissioon ka pärast ravimi ärajätmist.
  • II tüüp. Maksa ja neerude mikrosoomide (rakusiseste struktuuride membraanide fragmendid) antikehad tsirkuleerivad veres. See on suhteliselt haruldane autoimmuunse hepatiidi tüüp, mida esineb mitte rohkem kui 15% patsientidest. See viib tsirroosini keskmiselt kaks korda kiiremini kui I tüüp, resistentsed immunosupressantide suhtes.
  • III tüüp. Maas lahustuva antigeeni (maksarakkudes sisalduv valk) antikehad tsirkuleerivad veres. Seda tüüpi kliinilist kulgu ei ole piisavalt uuritud ja paljud teadlased peavad seda autoimmuunse I hepatiidi tüübiks..

Autoimmuunse hepatiidi põhjused

Haiguse täpsed põhjused pole veel kindlaks tehtud. Arstid arutavad mitmeid riskitegureid:

  • Geneetiline eelsoodumus. Inimestel, kellel on immuunvastuseid pärssivaid valke kodeerivate geenide teatud tunnustega (HLA histo ühilduvuskompleksi DR3 alleeli suhtes homosügootsed), suureneb autoimmuunse hepatiidi tõenäosus umbes 15% ja haigus ise on agressiivsem. Fakt, et autoimmuunne hepatiit on sageli kombineeritud teiste autoimmuunsete patoloogiatega: diabeet, haavandiline koliit, glomerulonefriit, autoimmuunne türeoidiit, näitab ka esialgset eelsoodumust ebapiisava immuunvastuse tekkeks..
  • Viirusnakkused. Herpes simplex viirused, tsütomegaloviirus ja leetri viirus võivad aktiveerida ebapiisava immuunvastuse.
  • Teatud ravimite aktiivsete metaboliitide (metüüldopa, diklofenak jne) toime.

Arvatakse, et autoimmuunse hepatiidi esinemine nõuab geneetilise eelsoodumuse ja väliste tegurite kombinatsiooni. Selle kombinatsiooni mõjul väheneb T-supressorite arv: lümfotsüüdid pärsivad immuunvastust, mis käivitab autoimmuunseid protsesse. Antikehad kahjustavad kudesid, see toetab pidevat põletikku, mille mõjul areneb maksa kiuline (tsikatriline) degeneratsioon töötlemata jätmisel suhteliselt kiiresti..

Autoimmuunse hepatiidi sümptomid

Pikka aega areneb haigus asümptomaatiliselt. Esimesed manifestatsioonid võivad areneda kaheks põhimõtteliselt erinevaks sümptomikompleksiks.

  1. Äkiline haigus, mis jäljendab ägedat hepatiiti: tugev nõrkus, isutus, kollatõbi, valu paremas hüpohondriumis, tume uriin, bilirubiini ja transaminaaside sisalduse tõus veres;
  2. Ekstrahepaatiliste tunnuste järkjärguline areng ilma maksakahjustuse sümptomiteta: liigesevalu (artralgia), laienenud lümfisõlmed, menstruatsiooni puudumine naistel, günekomastia meestel, kuiv nahk ja limaskestad (Sjogreni sündroom), pleuriit ja perikardiit. Sageli diagnoositakse nendel patsientidel ekslikult süsteemne erütematoosne luupus, reuma, sepsis.

Haigus areneb ägenemiste ja remissioonide jadana. Patsient kurdab pidevat valutavat valu ja raskust paremas hüpohondriumis. Maks suureneb ja muutub mugulakujuliseks (palpeerimisel). Põrn suureneb. Maksaensüümide (ALAT, ASAT, LDH) sisaldus veres tõuseb. Kollatõve tõttu kurdab patsient naha sügelust. Maksa võõrutusfunktsiooni rikkumine põhjustab nõrkust, pidevat unisust. Vere hüübimissüsteemi häiritud valkude sünteesi tõttu ilmnevad pidevalt verevalumid, nahaalused hemorraagiad, veritsemine on võimalik.

Fibrootiliste muutuste tekkimisel maksas ilmnevad tsirroosi tunnused: telangiectasias (ämblikveenid), laienenud veenid kõhu piirkonnas, peopesade punetus, “laki keel”, astsiit.

Autoimmuunse hepatiidi diagnoosimine

Patsiendi ajaloo kohaselt lükatakse viirusliku või toksilise hepatiidi võimalikud riskifaktorid tagasi: tüüpiline autoimmuunse hepatiidiga patsient ei talu vereülekannet, ei kuritarvita narkootikume ega alkoholi ega võta hepatotoksiliste omadustega ravimeid. Testitakse ka B- ja C-hepatiidi viirusi, et välistada see maksakoe põletiku põhjus..

Diagnoos tehakse tavaliselt iseloomulike muutustega veres:

  • biokeemilises analüüsis - kõrge valgu tase, suurenenud ASAT, ALAT, aluselise fosfataasi, LDH sisaldus;
  • immunoglobuliini G (IgG) tase on poolteist või enam korda kõrgem kui tavaliselt;
  • autoimmuunse hepatiidi spetsiifiliste markerite analüüsimisel tuvastatakse tuumavastased antikehad (ANA), kas maksa ja neeru mikrosoomide antikehad (anti-LKM-l) või lahustuva maksa antigeeni (anti-LKM-l) antikehad..

Lisaks tuleb histoloogiliselt kinnitada autoimmuunse hepatiidi diagnoos: selleks võetakse maksakoe osakesed spetsiaalse nõelaga ultraheli kontrolli all ja uuritakse mikroskoobi all. See võimaldab teil näha iseloomulikke muutusi rakustruktuurides..

Võimalike pahaloomuliste kasvajate välistamiseks kasutatakse lisaks maksa kuvamise instrumentaalseid meetodeid (ultraheli, CT, MRI).

Autoimmuunse hepatiidi ravi

Põletikulise protsessi aktiivsuse vähendamiseks peate vähendama autoimmuunreaktsiooni. Sel põhjusel ravitakse autoimmuunset hepatiiti immuunsust pärssivate ravimitega: glükokortikosteroidid (prednisoon, budesoniid) ja tsütostaatikumid (asatiopriin, 6-merkaptopuriin). Kõige sagedamini kasutatav prednisooni ja asatiopriini kombinatsioon.

Kuna autoimmuunne põletik on krooniline, võetakse seda pärssivaid ravimeid pikka aega ja mõnikord kogu elu. Alustage suhteliselt suurte annustega ja vähendage neid järk-järgult. Esimene ravikuur kestab vähemalt kaks aastat, pärast mida tehakse maksa kontrollbiopsia. Kui kudedes pole põletikulisi muutusi, peatatakse ravi.

Säilitusravina soovitatakse kasutada ursodeoksükoolhappel (Ursosan) põhinevaid hepatoprotektoreid, vitamiinikomplekse.

Tsirroosi arenguga on võimalik maksa siirdamine.

Autoimmuunse hepatiidi ennustamine ja ennetamine

Ravimata jätmise korral ei ületa kümneaastane elulemus 5%, immunosupressantide kasutamisel võib aga 80% tõenäosusega patsient elada kakskümmend aastat või kauem.

Autoimmuunse hepatiidi ennetamine puudub.

[1] Kliinilised juhised autoimmuunse hepatiidi diagnoosimiseks ja raviks. Venemaa gastroenteroloogide ühing. M. 2013.

[2] V.V. Skvortsov, A.N. Gorbach. Autoimmuunne hepatiit: diagnoosimine ja ravi. Tõhus farmakoteraapia, 2018.