Biliaarne tsirroos: kuidas tuvastada ja kas seda saab ravida?

Maksa patoloogiat, mis ilmneb sapi väljavoolu või sapiteede haiguste rikkumise tõttu, nimetatakse sapiteede tsirroosiks. Haigus on autoimmuunse päritoluga ja kroonilise põletikulise iseloomuga. Biliaarset tsirroosi esmane vorm täheldatakse sagedamini keskealistel naistel (40-60 aastat). Terved rakud asendatakse kiiresti sidekoega, tekivad pöördumatud muutused, põhjustades maksapuudulikkust.

Mis on haiguse põhjus?

Primaarse biliaarse tsirroosi diagnoosimine toimub haiguse ebaselge etümoloogiaga ja ilma väljendunud sümptomiteta. Tõsise maksakahjustuse uuringutest selgus, et see on kolangiidi, kolestaasi tagajärg koos elundirakkude edasise surmaga. Sageli kaasnevad haigusega autoimmuunhaigused, näiteks suhkurtõbi või sklerodermia.

Vaeva selgelt väljendatud põhjuseid pole veel kindlaks tehtud. Algvormis maksapuudulikkuse tekke riski suurendavad tegurid on järgmised:

  • geneetiline dispositsioon;
  • infektsioonid - Epsteini-Barri viirus, herpes;
  • vähenenud immuunsus.

Teisene vorm on põhjustatud järgmistest põhjustest:

  • sapijuhade ja põie kõrvalekalded (kaasasündinud või omandatud);
  • ummistus kasvaja poolt, vähk, armid pärast operatsiooni;
  • kivid;
  • põletikulised lümfisõlmed.

Häirete krooniline iseloom põhjustab maksapuudulikkuse arengut rakutasandil. Kuni 17% kõigist haiguse juhtudest on põhjustatud kongestiivsest sapist. Statistika kohaselt on 100 tuhande inimese kohta stagnatsioon 3.-7. Haiguse arengu vanus on 20-50 aastat.

Haiguse klassifikatsioon ja etapid

Tsirroosi esinemise põhjustel eristatakse primaarset ja sekundaarset vormi. Naised on primaarsemad. Neis esineva haiguse sagedus on korrelatsioonis proportsioonides 10 kuni 1 kui meestel. Teisene vorm, vastupidi, 5 juhul meestel moodustab 1 juhtumi naistel. Haiguse suurimat levikut täheldatakse halvasti arenenud arstiabiga riikides - Lõuna-Ameerika, Aasia, Aafrika, Mehhiko, Moldova, Valgevene, Ukraina osariikides. Haiguse ravimisel on patoloogia põhjuse väljaselgitamiseks soodne prognoos. Kui põhjus ei ole kõrvaldatud, tuleb 15 aasta jooksul maksapuudulikkus ja surm.

Biliaarse tsirroosi sekundaarses vormis toimub kanali ummistus. Samal ajal lükatakse sapi väljutamine edasi, kehasse jäävad toksilised tooted, mis põhjustavad maksarakkude surma.

Primaarsel ja sekundaarsel sapiteede tsirroosil on sarnased sümptomid, kuid neid ravitakse erinevalt. Mõlemal vormil on järgmised etapid:

Sapi vereringe lühiajaline häirimine. Sümptomeid ei väljendata. Patsient ei otsi meditsiinilist abi.

Kanalite kitsendamine. Põletiku algus. Tervislikud maksarakud asendatakse sidekoega.

Sapiteed sklerostuvad. Hepatotsüüdid surevad ja neid asendab kiuline kude. Haiguse arengu selles etapis muutuvad sümptomid tugevaks ja patsient otsib reeglina meditsiinilist abi.

Lava ohustab patsiendi elu. Maks lakkab oma funktsioone täitmast. Vajalik on viivitamatu kirurgiline sekkumine, vastasel juhul on surmav tulemus vältimatu.

Arengu sümptomid ja kliiniline pilt

Sõltumata esinemise põhjusest, täheldatakse keha töös sama rikkumiste pilti. Esmase vormi varases staadiumis esinevad peamised sümptomid:

  • naha tumenemine küünarnukkide, põlvede paindumistel;
  • sügelus
  • silmalaugude paksenenud naastude ilmumine;
  • põrna, maksa suurenemine;
  • üldine halb enesetunne.

Biliaarne tsirroos on sageli asümptomaatiline, aeglase või kiire kuluga. Haiguse kulgu arenedes sümptomid suurenevad. Nahk sügeleb päeval ja öösel. Rahutu sügelus põhjustab tugevat kammimist ja haavu. Pärast sügeluse ilmnemist ilmub kollasus 6-18 kuu jooksul. Tumedatel nahapiirkondadel ilmnevad paksenemised, kasvud. Võib ilmneda lööve. Nahal täheldatakse ämblikveene, peopesade ja jalgade punetust.

Oluliselt vähendatud kaal. Patsient kaotab oma isu, tunneb lagunemist, üldist nõrkust ja vähenenud töövõimet. Maksa piirkonnas on tunda tugevaid valusid. Söögitorus ja maos algavad veenilaiendid. Seedeprotsess on häiritud, võib tekkida mao veritsus. Selle tulemusel imenduvad mikroelemendid ja vitamiinid halvasti, kuna nende puuduse tõttu tunneb patsient end nõrgemana. Võib ilmneda endokriinsüsteemi häired, pneumoskleroos.

Biliaarse tsirroosi arengu viimastel etappidel on vaja kiireid elustamismeetmeid kuni elundi siirdamiseni.

Sekundaarse biliaarse tsirroosiga patsiendid põevad järgmisi sümptomeid:

  • valu maksas;
  • püsiv sügelus, eriti tugev öösel;
  • elundi suuruse suurenemine;
  • naha icteric värv;
  • kehatemperatuuri tõus, mis näitab pidevat põletikulist protsessi.

Haiguse viimastel etappidel esineva maksapuudulikkusega kaasneb tugev oksendamine ja pidev iiveldus. Väljaheited muutuvad värviks, uriin muutub tumeda õlle värviks. Võib ilmneda vedeliku kogunemine kõhukelmesse, sisemine verejooks. Ilma elustamiseta võib tekkida kooma ja surm.

Diagnostilised meetodid

Tsirroosi sapiteede kahjustus tuvastatakse patsiendi elustiili, anamneesi, laboratoorsete testide ja instrumentaalsete meetodite uuringute põhjal. Biliaarse tsirroosi primaarset vormi on võimalik eristada muudest maksapatoloogiatest, kasutades integreeritud lähenemisviisi häirete diagnoosimiseks. Laboratoorsete testide tulemuste kohaselt ei erine primaarne ja sekundaarne vorm üksteisest. Ravi nõuetekohaseks määramiseks on vaja patsiendile läbi viia instrumentaalsed uuringud. Ja langetage keeruliste näitajate põhjal otsus konkreetse juhtumi ravi kohta.

Primaarne biliaarne tsirroos määratakse ainult maksakoe biopsia abil. Protseduur viiakse läbi ultraheli masina järelevalve all. Rakukoe tõmmatakse spetsiaalsesse nõela. Biopsia nõela sisu saadetakse mikroskoobi all laborisse mikrobioloogiliseks uuringuks..

Haiguse sekundaarse vormi diagnoosimiseks on vaja läbi viia elundi ultraheliuuring, arvuti- ja magnetresonantstomograafia. Retrograadse kolangiograafia meetodil saate kontrastaine abil näha maksakanaleid seestpoolt. Instrumentaalsete diagnostiliste meetodite läbiviimine võimaldab teil kindlaks teha maksakahjustuse põhjuse. Lõplik diagnoos sõltub sellest, mis haiguse põhjustas..

Seega, kui on kahtlus biliaarses maksatsirroosis, peab patsient läbima sellised arsti ettekirjutused:

  • vereanalüüs üld- ja biokeemiline;
  • immunoloogilised testid;
  • Kõhupiirkonna ultraheli;
  • MRT
  • mõjutatud koe biopsia;
  • erütematoosluupuse markerite tuvastamine, veres osteoporoos.

Üldine vereanalüüs näitab trombotsütopeenia kiirenemist, ESR. Biokeemia näitab sapphapete, bilirubiini, kolesterooli, madala albumiini, raua sisalduse suurenemist. Sõltuvalt bilirubiini tasemest arvutatakse patsiendi ligikaudne eluiga. Mida kõrgem tulemus, seda suurem on ebasoodsa tulemuse tõenäosus..

Kuidas paraneda

Sõltuvalt kineetilisest pildist ja patoloogia põhjustest on ravi konservatiivne või kirurgiline. Narkootikumide ravi põhineb hepatoprotektorite kasutamisel. Autoimmuunseid protsesse peatavaid immunosupressante ei saa teraapias kasutada.

Näidustatud on valulike sümptomite ravimid..

Antihistamiinikumid aitavad vabaneda ärritavast sügelusest. Ainevahetus kehas aitab normaliseerida vitamiinide ja mineraalide toidulisandite kompleksi. Mõnikord on lubatud põletikuvastased ravimid. Ravikuuri määrab arst iga patsiendi jaoks eraldi..

Haiguse sekundaarses vormis eemaldatakse sapipõis, et vältida sapi stagnatsiooni. Selline operatsioon aitab vähendada või isegi leevendada sümptomite valulikkust. Kui haiguse sekundaarse vormi põhjus on haridus (healoomuline või vähk), on selle eemaldamine näidustatud ka kirurgiliselt. Esmases vormis aitab maksa portosüsteemne manööverdamine. Operatsiooni eesmärk on vähendada vereringet portaalveenis, mis aitab vähendada survet selles. Haigusest vabanemiseks on kõige tõhusam maksaosa siirdamine doonorilt. Kuid see pole alati materiaalsetel põhjustel taskukohane viis. Lisaks kasutatakse teraapias patsiendi dieeti ja rahvapäraseid ravimeid, mis pisut vähendavad sapiteede tsirroosi kliinilisi ilminguid.

Rahvapärastest meetoditest aitavad sellised abinõud heaolu parandada:

  • musta redise mahl meega;
  • küpsetatud hakitud sibul suhkruga;
  • värskelt valmistatud õuna-, selleri-, jõhvikamahlad.

Rahvapäraste ravimite isemajandamine pole soovitatav. Vajalik on arsti konsultatsioon! Sümptomite raskuse vähendamine põhjuse kõrvaldamata põhjustab tõsiseid tervisekahjustusi..

Sapiteede tsirroosi dieettoit hõlmab järgmiste toodete kasutamist:

  • köögivilja- ja piimasupid;
  • keedetud, küpsetatud köögiviljad;
  • veiseliha, keedetud kana;
  • madala rasvasisaldusega piimatooted;
  • tatar, riis, nisu;
  • termiliselt töödeldud puuviljad;
  • värsked puuviljajoogid, mahlad.

Keelatud süüa:

  • vürtsikad supid;
  • praetud toidud;
  • soolatud, suitsutatud kala;
  • täis koor ja piim;
  • kohv, must tee;
  • alkohoolsed joogid.

Kui ravikuuri ei tehta õigeaegselt, on võimalikud tõsised tüsistused: vähk, osteoporoos, kilpnäärme talitlushäired, portaalhüpertensioon ja maksapuudulikkus, haavand, sapikivitõbi. Ennetavad meetmed maksakahjustuste tõenäosuse vähendamiseks:

  • õige toitumine;
  • tavaline harjutus;
  • elu ilma tubaka, alkoholi ja uimastiteta;
  • nakkuste õigeaegne ravi.

Primaarne ja sekundaarne biliaarne tsirroos: põhjused, sümptomid, diagnoosimine ja ravi

Biliaarne tsirroos ilmneb erinevatel põhjustel. Üks neist on sapiteede patoloogia. Sapiga halvenenud evakueerimisega seotud haigused provotseerivad sapiteede tsirroosi arengut. Haigestumuse üldises statistikas ilmneb selline parenhüümi nekrootiline degeneratsioon harva, aastas registreeritakse kolm kuni seitse juhtumit 100 tuhande inimese kohta. See on üks kümnest diagnoositud tsirroosist..

Haigus esineb töövõimelistel meestel ja naistel maksa, sapipõie, mitteinfektsioosse kanali omandatud või kaasasündinud haiguste taustal. Biliaarsel tsirroosil on spetsiifilised ilmingud. Nagu kõik muud tüüpi tsirroos, on sapiteed ohtlikud tõsiste tüsistustega, mis võivad lõppeda surmaga.

Mida ma sellest õpin? Artikli sisu.

Biliaarse tsirroosi põhjused

On kindlaks tehtud selle haiguse pärilik eelsoodumus ja selle seos paljude autoimmuunsete patoloogiatega, mis põhjustavad sapiteede muutusi. Sapi stagnatsiooni tõttu toimub maksas põletikuline protsess, algavad nekrootilised muutused. Biliaarne tsirroos areneb ja armide kudedes kasvab maksa lobud. Maksapuudulikkus areneb järk-järgult, tekivad komplikatsioonid.

Haiguse peamised põhjused:

  • sapikivide moodustumine;
  • diabeet;
  • kanalite valendiku ahenemine sklerootiliste muutuste tõttu;
  • kolangiit - mis tahes laadi sapijuhade põletik;
  • vaskuliit - veresoonte seinte vohamine;
  • sapijuhade või põie kaasasündinud väärarengud;
  • kasvajad kõhuõõnes, mis häirivad sapi liikumist;
  • reumatoidartriit - haigus, mis on seotud sidekoe aktiivse vohamisega;
  • pankreatiit - kõhunäärme põletik;
  • sapi koostist mõjutavad ainevahetushäired;
  • sklerootilised muutused maksa venoossetes anumates, halvendades sapi sekretsiooni väljavoolu.

Sapp koguneb kas maksa kanalitesse, mille kaudu eritus vabaneb, või sapiteedesse. See viib hepatotsüütide, põletikuliste protsesside surmani parenhüümi osakondades.

Biliaarse tsirroosi tüübid

Alguse morfoloogilise iseloomu ja kliinilise kulgemise järgi eristatakse haiguse kahte vormi: esmane, mis on seotud sapijuhade autoimmuunse hävimisega, ja sekundaarne, mis toimub pärast haigusi.

Primaarne biliaarne tsirroos esineb peamiselt naistel menopausi ajal hormonaalse rikke tõttu, samuti autoimmuunhaiguste korral, mis põhjustavad sapi loomuliku evakueerimise rikkumist.

Sekundaarset diagnoositakse sagedamini 20-50-aastastel meestel, see toimub kaasasündinud patoloogiate või immuunhaigustega lastel. Sekundaarse biliaarse tsirroosi korral on iseloomulik kõhunäärme patoloogia: krooniline pikaajaline põletik, vähk, pea laienemine. Biliaarse tsirroosi primaarsel ja sekundaarsel vormil on erinevad sümptomid ja ravi. Esmane pikem asümptomaatiline, halvemini diagnoositud.

Haiguse sümptomid

Öise naha sügeluse ilmnemine on spetsiifiline primaarse biliaarse tsirroosi korral. Päeval näeb see välja nagu allergia: tuleneb kokkupuutest rõivastega pärast hügieenilise iseloomuga veeprotseduure. Seda sümptomit ignoreerivad patsiendid sageli aastaid. Nahapiirkondade pigmentatsioon toimub järk-järgult: tumepruunid laigud ilmuvad kõigepealt tagaküljele abaluude piirkonnas, põlvedel, küünarnukitel. Järk-järgult tumeneb kogu keha. Silmalaugudel kasvavad kollased tihedad naastud - ksantelasmid. Nad kasvavad muudel kehaosadel, asuvad peopesadel, küünarnukitel, harvemini tuharatel ja rinnal.

Põletikulise protsessiga ei kaasne temperatuuri tõus, aeg-ajalt tõuseb see temperatuurini 37,5 kraadi, samas kui on lihasvalusid, nagu ka ägeda hingamisteede viirusnakkuse kerge vormi korral, mõnikord on suus kibeduse maitse. Primaarse biliaarse tsirroosi kliiniliste sümptomite hulgas eristatakse põrna ja lümfisõlmede suurenemist.

Maksa sapiteede kahjustuse hilisemates etappides ilmnevad dekompenseeritud staadiumile iseloomulikud sümptomid. Neid seostatakse progresseeruva maksapuudulikkuse, keha joobeseisundi, allesjäänud siseorganite talitlushäirete, komplikatsioonide arenguga: portaalhüpertensioon, astsiit, entsefalopaatia.

Teisest vormi iseloomustab tugev sügelus, mis ilmneb bilirubiini kontsentratsiooni suurenemise taustal veres. Sageli avaldub valu paremas hüpohondriumis. Muud nähud: kollatõbi, hüpertermia. Kliinilised sümptomid: maksa laienemine ja tihenemine tuvastatakse palpatsiooni teel, parema lobe kasvu tõttu ületab see hüpohondriumi..

Diagnostika

Vere parameetrite muutusi üldise ja biokeemilise analüüsi tulemustes täheldatakse haiguse mõlemas vormis. Primaarset ei tuvastata kiirgusdiagnostika meetoditega, vaid alles pärast biopsiat. Parenhüümist ekstraheeritud mikroprodukti uuritakse mikroskoobi all. Diagnoosimine toimub haiglas spetsiaalse nõela abil.

Sekundaarset biliaarset tsirroosi diagnoositakse ultraheli, CT, MRI abil vastavalt parenhüümi struktuurile ja sapiteede kujule. Uuringud paljastavad maksa nekrootiliste muutuste põhjuse.

Biliaarse tsirroosi ravi

Haigusevastase võitluse taktikat arendatakse sõltuvalt vormist ja põhjustest, selle arenguastmest. Kompleksne ravi sisaldab:

  • ravimid;
  • füsioterapeutilised protseduurid;
  • toetav ravi, kasutades traditsioonilise meditsiini meetodeid;
  • meditsiiniline toitumine.

Kas tsirroosi saab ravida, sõltub haiguse staadiumist. Hilisematele patsientidele manustatakse albumiini, kuna valk ei imendu loomulikult. Patsienti leevendavad füüsilised kannatused, nad osalevad tüsistuste ennetamisel.

Narkootikumide ravi

Sapiteede tsirroosiga patsient on ette nähtud:

  • bilirubiini, kolesterooli kontsentratsiooni vähendamine veres;
  • hepatotsüütide funktsiooni stimuleerimine;
  • valuvaigistid;
  • hormonaalne, pärssides sidekoe kasvu;
  • kõhunäärme toetamine;
  • põletikuvastased kompleksid;
  • antihistamiinikumid, et vähendada naha sügelust.

Primaarse biliaarse tsirroosi korral on ette nähtud immunosupressandid. Tüsistustega, mis tekivad patoloogia arengu viimastel etappidel, suurendavad nad vere hüübivuse taset ja määravad ensüüme, mis parandavad seedimist. Astsiidiga pumbatakse liigne vedelik välja, et vähendada survet siseorganitele..

Kirurgia

Sõltuvalt patsiendi seisundist ja kaasnevatest patoloogiatest tehakse laparoskoopiline või kõhuõõneoperatsioon:

  • sapijuhte suruvate kasvajate resektsioon;
  • kõhuõõne venoossete veresoonte manööverdamine, et leevendada portaalrõhku (muuta verevoolu mustrit);
  • sapipõie eemaldamine kivide moodustumise ajal (sapp otse soolestikku, kanalite obstruktsiooni oht väheneb);
  • maksa siirdamine (¼ osast tervislikust elundist piisab, et maks täielikult taastuks rakkude uuenemise tõttu).

Ravi rahvapäraste ravimitega

  • Järgmised rahvapärased abinõud said meditsiinilise tunnustuse:
  • hepatoprotektiivsete omadustega ravimtaimedel põhinevad dekoktid ja vee infusioonid: piimaohakas, Paul langes;
  • kerge kolereetilise toimega taimed (maisi stigmad, naistepuna);
  • põletikuvastased tasud raudrohi, saialill, kummel, ristik;
  • vitamiiniteed, täiendades igapäevast dieeti kasulike komponentide ja mikroelementidega;
  • keeruline kibuvits.

Dieet

Pevzneri järgi on patsiendile ette nähtud terapeutiline dieet nr 5. Maksa laadimine rämpstoiduga on välistatud:

  • suitsutatud liha;
  • vürtse sisaldavad hõrgutised;
  • rasvane liha ja kala;
  • säilitamine äädika abil;
  • toidukeemiatooted: säilitusained, magusained, lõhna- ja maitseained, värvained;
  • kaunviljad;
  • jäme kiud;
  • maiustused ja kuklid.

Soovitatavad on köögiviljasupid, hautatud liha ja kala madala rasvasisaldusega sordid, küpsetatud keedetud, köögiviljad ja puuviljad, tervendavad teed. Viimastes etappides on soovitatav toidupüree, vähendatakse valgu kogust, nii et putrefaktiivsed bakterid ei areneks soolestikus. Dieedi energiasisaldus ei ole suurem kui 3000 kalorit, toit jaguneb viieks vastuvõtuks: kaks suupistet ja täielik hommikusöök, lõuna, õhtusöök.

Tüsistused

Nagu igat tüüpi sapiteede tsirroosi korral, on olemas:

  • astsiit (tilgakujuline), vedelik koguneb kõhuõõnde;
  • sisemine verejooks (maksarakkude kahjustuse taustal väheneb vere hüübivus, langeb trombotsüütide arv, areneb portaalhüpertensioon, kahjustatakse söögitoru, mao, soolte anumaid);
  • entsefalopaatia (tekib joobeseisundist, mida iseloomustab närvisidemete hävitamine, patsiendi isiksuse täielik halvenemine);
  • maksakooma (täielik organi puudulikkus);
  • pankrease vähk;
  • laienenud põrn.

Ennetamine ja prognoosimine

Ennetuslikel eesmärkidel on riskirühma kuuluvatel inimestel soovitatav järgida tervislikku toitumist. Füüsiline aktiivsus peaks olema mõõdukas ja pidev, need vähendavad paigalseisu riski, parandavad ainevahetust.

Primaarse biliaarse tsirroosi korral sõltub eeldatav eluiga haiguse diagnoosimise staadiumist. Oluline on naha sügelusele hoolikalt reageerida, perioodiliselt läbi viia. Inimesed elavad vähemalt 20 aastat, teadmata haigusest.

Nekrootilise maksakahjustuse sapiteede vormi komplikatsioonide korral halveneb prognoos. Sageli ei ela patsient kõhunäärmevähi arengu tõttu viimaste etappideni. Keskmiselt elavad 2. staadiumiga patsiendid rohkem kui 8 aastat. Kolmas ametiaeg lühendatakse poole võrra. Tüsistustega on surmaga lõppev tulemus võimalik kolme aasta jooksul. Sisemise verejooksuga suureneb surmaoht 80% -ni.

Kui kiiresti maksatsirroos areneb: ennetamine ja prognoos

Sügelus tsirroosiga: põhjused, diagnoosimine, ravi ja toitumine

Maksatsirroosi komplikatsioonid: portaalhüpertensioon, verejooks, kooma ja teised

Segapäritolu maksa tsirroos: põhjused, sümptomid ja ravi

Subhepaatiline kollatõbi: põhjused, sümptomid, diagnoosimine ja ravi

Biliaarne tsirroos

Biliaarne tsirroos on haiguse krooniline autoimmuunne iseloom, mis ilmneb sapiteede väljavoolu rikkumise kaudu intrahepaatilisest ja sapiteede kaudu (kolestaas) ning iseloomustab parenhüümi maksakoe asendamist sidekoega (fibroos). Haiguse prognoos ise sõltub diagnoosist ja diagnoosimata juhtudel põhjustab kehva arengut: parenhüümi järkjärguline hävitamine koos fibroosi fookuste moodustumisega, mille tulemuseks on maksatsirroos ja maksapuudulikkus.

Arenenud riikide statistika kohaselt diagnoositakse sapiteede tsirroos 30–55-aastastel inimestel, sagedamini meestel. Meeste esinemissageduse suhe naistesse on umbes 3: 1.

Esinemise põhjused:

Selle esinemise tõttu eristatakse 2 tüüpi biliaarset tsirroosi:

Primaarne biliaarne tsirroos - esinemise mehhanism on see, et autoimmuunne põletik toimub maksa koes endas. Toodetakse maksarakkude (hepatotsüütide) antikehi ja inimese organism tajub neid võõrkehadena. Kaitsesüsteem ühineb protsessiga ise, moodustades lümfotsüüdid, makrofaagid, nuumrakud, mis toodavad bioloogiliselt aktiivseid aineid ja antikehi. Kõik need koos hävitavad hepatotsüüte, põhjustavad verevarustuse, ainevahetuse ja sapi stagnatsiooni häireid, põhjustades maksa arhitektuonika (struktuuri) üldise hävimise.

  • Geneetiline eelsoodumus
  • Inimesed, kes põevad selliseid autoimmuunhaigusi nagu reumatoidartriit, süsteemne erütematoosluupus, türeotoksikoos, sklerodermia, nodosa polüarteriit, sarkoidoos
  • Teaduslikest allikatest on teada, et umbes 15% haiguse alguse juhtudest põhjustavad nakkuslikku substraati nagu herpesviirus, punetis, Epstein-Barr.

Maksa sekundaarne biliaarne tsirroos ilmneb intrahepaatiliste sapijuhade ummistuse või ahenemise tõttu.

  • Sapijuha ja sapipõie arenguanalüüsid (kaasasündinud või omandatud)
  • Sapikivitõbi
  • Sapiteede valendiku kitsendamine või ummistumine pärast kõhuõõne elundite operatsiooni, healoomulised kasvajad
  • Sapiteede väline kokkusurumine põletikulise pankrease või kasvajaga

Mis ฺ ja ฺ m ฺ pt ฺ m ฺ

Peamised mittespetsiifilised sümptomid:

  • Nõrkus
  • Peavalu
  • Peapööritus
  • Söögiisu vähenemine
  • Halvenenud mälu ja tähelepanu
  • Kaalukaotus
  • Apaatia
  • Öösel unehäired ja päevane unisus

Maksarakkude puudulikkuse sümptomid:

  • Soole oksendamine
  • Intensiivne valu paremas hüpohondriumis
  • Puhitus
  • Vahelduv kõhulahtisus ja kõhukinnisus
  • Kollatõbi (naha ja limaskestade kollasus)
  • Sügelev nahk
  • Tume uriin
  • Väljaheidete värvimuutus
  • Kollaste muguliste sissetükkide (ksanteem) silmaaluste, kõrvade ja sõrmede falanglite nahaalune välimus
  • Laienenud maks ja põrn

Portaalse hüpertensiooni sümptomid:

  • „Meduuside pea” - sümptom, mis ühendab laienenud kõhtu ja väljendunud venoosse võrgu olemasolu kõhu eesmise seina nahal
  • "Kohvipaksu" oksendamine - sümptom, mis näitab söögitoru või mao veenide verejooksu
  • Tõrvataoline väljaheide - sümptom, mis näitab verejooksu peensoolest
  • Tume punane veri, mis vabaneb pärasoolest roojamise ajal, on sümptom, mis näitab verejooksu pärasooles asuvatest hemorroidilistest veenidest
  • Palmari erüteem - peopesade punetus
  • Telangiectasias - ämblikveenide välimus nahal

Diagnostika:

  • Üldine vereanalüüs
  • Uriini üldine analüüs
  • Biokeemiline vereanalüüs
  • Maksatestid
  • Koagulogramm
  • Lipidogramm
  • Diagnoosi kontrollimiseks punkteerige maksa biopsia.
  • Maksa ultraheli
  • Maksa kompuutertomograafia
  • Maksa MRT
  • Retrograadne kolangiograafia

Ravi:

Maksatsirroosi ravi seisneb spetsiaalsete ravimite kasutamises ja dieedi rangest järgimises, kuid tekkinud maksatsirroos on pöördumatu seisund.

Kasutatakse järgmisi ravimite rühmi: ursodeoksükoolhappe (Ursosan, Levodex), hepatoprotektoreid (Heptal, Hepa-Merz) ja ravimite toime puudumisel kasutatakse maksa siirdamist (siirdamist)..

Primaarne biliaarne tsirroos

* Mõjufaktor 2018. aastaks vastavalt RSCI-le

Ajakiri on kantud kõrgema atesteerimiskomisjoni eelretsenseeritud teaduspublikatsioonide loetellu.

Loe uues numbris

Primaarne biliaarne tsirroos (PBC) on aeglaselt progresseeruv autoimmuunne maksahaigus, mida leitakse peamiselt naistel. Kõige sagedamini areneb sapiteede tsirroos vanuses 40–50 ja see on alla 25-aastaste inimeste puhul äärmiselt haruldane. Histoloogilise uurimise käigus märgitakse põletikulised muutused portaaltraktides ja intrahepaatiliste sapijuhade autoimmuunne hävitamine. See viib sapi sekretsiooni kahjustumiseni ja toksiliste ainete viivituseni maksas, mis põhjustab maksafunktsiooni langust, fibroosi, maksatsirroosi ja maksapuudulikkust.

Primaarne biliaarne tsirroos (PBC) on aeglaselt progresseeruv autoimmuunne maksahaigus, mida leitakse peamiselt naistel. Kõige sagedamini areneb sapiteede tsirroos vanuses 40–50 ja see on alla 25-aastaste inimeste puhul äärmiselt haruldane. Histoloogilise uurimise käigus märgitakse põletikulised muutused portaaltraktides ja intrahepaatiliste sapijuhade autoimmuunne hävitamine. See põhjustab sapiteede sekretsiooni halvenemist ja toksiliste ainete viivitust maksas, mis põhjustab maksafunktsiooni langust, fibroosi, maksatsirroosi ja maksapuudulikkust.
Primaarse biliaarse tsirroosi korral ilmnevad antimokokriaalsed antikehad (90–95% patsientidest), sageli juba ammu enne haiguse esimesi kliinilisi tunnuseid. Primaarse biliaarse tsirroosi, nagu paljude teiste autoimmuunhaiguste, seletamatu tunnus on see, et hoolimata mitokondrite olemasolust kõigis keha rakkudes, on patoloogiline protsess piiratud maksaga. Mitokondriaalsed antigeenid, mille antikehad toodetakse primaarse biliaarse tsirroosi ajal, on hästi välja kujunenud [1].
Kliiniline pilt
Primaarset biliaarset tsirroosi diagnoositakse praegu palju varasemates staadiumides kui varasematel aastatel (50–60% -l patsientidest pole diagnoosimise ajal kliinilisi ilminguid) [3,4]. Nõrkus ja sügelus on kõige tavalisemad varajased kaebused [5], vastavalt 21% ja 19% patsientidest [6,7]. Kergelt väljendunud sümptomid tekivad enamikul patsientidest 2–4 aasta jooksul pärast haiguse algust, samal ajal kui umbes kolmandikul patsientidest pole kliinilisi ilminguid olnud mitu aastat [4,6]. Nõrkust on täheldatud 78% -l patsientidest ja see on oluline puude põhjus [8.9]. Nõrkuse raskusaste ei sõltu maksa muutuste määrast ja praegu pole selle raviks tõhusaid meetodeid. Sügeluse ilmnemine (20–70% juhtudest) [10] on reeglina kuude või aastate jooksul kollatõvest ees. Sügelus võib olla lokaliseeritud või üldine. See on tavaliselt öösel tugevam ja intensiivistub sageli kokkupuutel villa ja muude kangastega, samuti kuumusega. Sügeluse põhjused pole teada, kuid endogeensed opioidid võivad selle arengus olulist rolli mängida. Raske parempoolne hüpohondrium esineb umbes 10% patsientidest [11].
Samuti on primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel sageli hüperlipideemia, hüpotüreoidism, osteopeenia ja autoimmuunhaigused, sealhulgas Sjogreni sündroom ja sklerodermia [12]. Portaalne hüpertensioon areneb tavaliselt haiguse hilises staadiumis, malabsorptsioon, rasvlahustuvate vitamiinide puudus ja steatorröa - ainult rasketes vormides. Harvadel juhtudel on patsientidel astsiit, maksa entsefalopaatia või söögitoru laienenud veenide veritsus [13]. Maksavähi esinemissagedus suureneb pikaajalise primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel [14]. Muud primaarse biliaarse tsirroosiga seotud haigused on interstitsiaalne kopsupõletik, tsöliaakia, sarkoidoos, neeru tubulaarne atsidoos, hemolüütiline aneemia ja autoimmuunne trombotsütopeenia.
Üldine läbivaatus sümptomiteta patsientidel reeglina tunnuseid ei avalda, kuid haiguse progresseerumisel võivad ilmneda naha pigmentatsioon, nevi ja kriimustus. 5-10% -l patsientidest täheldatakse ksantelasme, 70% -l - hepatomegaalia. Splenomegaalia varases staadiumis on haruldane, kuid haiguse progresseerumisel võib see areneda. Kollatõbi on ka hiline manifestatsioon. Hilisemates etappides võib ilmneda jäsemete ajaliste ja proksimaalsete lihaste atroofia, astsiit ja tursed..
Primaarse biliaarse tsirroosi diagnoosimise kindlaksmääramiseks on praegu olemas kolm kriteeriumi: antimitohondriaalsete antikehade olemasolu vereseerumis, maksaensüümide (peamiselt aluselise fosfataasi) taseme tõus enam kui 6 kuud ja iseloomulikud histoloogilised muutused maksakoes. Eeldatava diagnoosi jaoks on vajalik kolmest loetletud muudatusest kaks, lõpliku diagnoosi tegemiseks kõik kolm. Mõned eksperdid usuvad, et maksa biopsia pole vajalik. Samal ajal saab biopsia andmete abil kindlaks teha protsessi staadiumi, samuti anda võimaluse hinnata ravi efektiivsust dünaamikas. 5-10% -l patsientidest antimokokriaalsed antikehad puuduvad, kuid muidu pole neil erinevusi haiguse klassikalisest vormist.
Morfoloogilised ilmingud
Primaarne biliaarne tsirroos jaguneb neljaks histoloogiliseks etapiks. Tuleb märkida, et isegi ühe biopsia järgi võib patsiendil olla märke kõigist neljast staadiumist samaaegselt. Sel juhul diagnoositakse vastavalt kõige raskematele olemasolevatest etappidest. Primaarsele biliaarsele tsirroosile on iseloomulik sapiteede asümmeetriline hävitamine portaaltriaadide piirkonnas (joonis 1). Esimeses etapis piirdub põletik portaaltriaadide piirkonnaga, teisel täheldatakse normaalsete sapijuhade arvu vähenemist ja põletikuline protsess ulatub portaaltriaadidest kaugemale ümbritsevasse parenhüümi. Kolmandas etapis ilmuvad kiulised septid, koondades portaaltriaadid, ja neljandas - tüüpiline histoloogiline pilt tsirroosist koos regenereerimiskohtadega.
Kliiniline kulg ja prognoos
Praegu on patsiendid diagnoosimise ajal varasemast palju tõenäolisemad, kliinilisi ilminguid pole [15]. Varasema ravi tulemusel prognoos paraneb. Ellujäämisprognoosile viitavad ellujäämisandmed saadi mitukümmend aastat tagasi läbi viidud uuringutes, kui tõhusat ravi ei olnud. Nüüd saavad enamus primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidest ravi ursodioliga [16.17], kasutatakse ka muid ravimeid [18–20]. Vähemalt 25–30% primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidest on ursodiooli kõrge efektiivsus [21], mida iseloomustab biokeemiliste parameetrite normaliseerimine ja maksa morfoloogilise pildi paranemine. Vähemalt 20% -l ursodiooli saavatest patsientidest pole haiguse progresseerumise histoloogilisi tunnuseid 4 aasta jooksul ja mõnedel vähemalt 10 aastat [22]. Hiljutises uuringus, mis hõlmas 262 primaarse biliaarse tsirroosiga patsienti, kes said ursodiooli keskmiselt 8 aasta jooksul, ei erinenud haiguse 1. ja 2. staadiumis patsientide ellujäämine üldpopulatsioonist [23].
Sellegipoolest ei tuvastata kõiki primaarse biliaarse tsirroosiga patsiente haiguse varases staadiumis ja seetõttu väheneb ravi efektiivsus [24]. Näiteks oli ülaltoodud uuringus haiguse 3. ja 4. staadiumiga patsientidel vaatamata ursodioolravile elanikkonnaga võrreldes märkimisväärselt suurenenud (kuni 2,2) suhteline surma- või maksa siirdamise oht, võrreldes üldpopulatsiooniga [23]. Uuringus, milles osales 770 Põhja-Inglismaa patsienti, kellel diagnoositi primaarne biliaarne tsirroos aastatel 1987–1994, oli keskmine eeldatav eluiga või aeg enne maksa siirdamist vaid 9,3 aastat [6], mis ei ületa ravimata patsiendid [25]. Diagnoosimise ajal ei olnud haiguse kliiniliste ilmingutega ja ilma nendeta patsientide oodatava eluea erinevusi (see ei ole kooskõlas muude uuringute tulemustega, kus sümptomiteta patsientidel oli oodatav eluiga oluliselt pikem) [3,28]. Ellujäämist vähendanud tegurid olid kollatõbi, sapijuhade pöördumatu kadu, tsirroos ja muude autoimmuunhaiguste esinemine. Kahes uuringus ulatus keskmine raviperiood 1. või 2. staadiumist kuni tsirroosini patsientide hulgas, kes ei saanud ravimravi, neli kuni kuus aastat [22,29]. Tsirroosiga patsientidel saavutas seerumi bilirubiini tase umbes 5 aasta jooksul 5 mg / dl (35,5 μmol / L). Antimokokriaalsete antikehade olemasolu ega tiiter ei olnud seotud haiguse progresseerumise, patsiendi ellujäämise ega ravi efektiivsusega [30].
Etioloogia
Epidemioloogilised ja geneetilised tegurid
Primaarne biliaarne tsirroos on kõige levinum Põhja-Euroopas. Selle sagedus varieerub erinevates piirkondades märkimisväärselt, ulatudes 40–400 miljoni kohta [31–33]. Primaarne biliaarne tsirroos on palju sagedamini lähisugulastel kui elanikkonnal. Kättesaadavate andmete kohaselt on 1–6% patsientidest vähemalt üks selle haiguse all kannatav pereliige (pealegi on see suhe enamasti ema, tütre ja õe - õe paarides) [34]. Monosügootsete kaksikute puhul on primaarse biliaarse tsirroosiga vastavuses 63% [35]. Samal ajal, erinevalt enamikust teistest autoimmuunhaigustest, ei seostata primaarset biliaarset tsirroosi peamise histo ühilduvuskompleksi alleelidega [36]. Peale selle, välja arvatud D-vitamiini retseptori geeni polümorfismi sagenenud sagedus, ei ole kindlaks tehtud muid primaarse biliaarse tsirroosi suurenenud esinemissagedusega seotud geneetilisi tegureid [37.38]. Naiste ja meeste suhe patsientide hulgas on 10: 1. Erinevalt sklerodermist ei ole primaarne biliaarne tsirroos loote halvenenud arenguga seotud [39], kuid värsked andmed näitavad, et naiste ülekaal patsientide seas on seotud X-kromosoomi monosoomia sagenemisega lümfoidrakkudes [40]..
Keskkonnategurid
Molekulaarne miimika on enamiku teadlaste sõnul primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide autoimmuunprotsessi arengu võimalik mehhanism [41]. Võimalike põhjustavate tegurite hulka kuuluvad bakterid, viirused ja kemikaalid. Suurim huvi on suunatud bakterite, eriti Escherichia coli vastu, kuna on olemas andmed kuseteede infektsioonide sagenenud esinemissageduse kohta primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel ja mitokondriaalsete autoantigeenide püsivuse osas. Inimese püruvaatdehüdrogenaasi kompleksi antikehad reageerivad E. coli sarnase ensüümide kompleksiga.
Oleme uurinud gramnegatiivseid baktereid Novosphingobium aromaticivorans [42]. See bakter on pälvinud meie tähelepanu mitmel põhjusel: see on keskkonnas laialt levinud; sellel on neli lipoüülmolekuli, mis on äärmiselt sarnased inimese lipoüleeritud autoantigeenidega; saab tuvastada polümeraasi ahelreaktsiooni abil umbes 20% inimestest; võimeline metaboliseerima östrogeene aktiivseks östradiooliks. Primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel on N. aromaticivorans lipoüülmolekulide antikehade tiitrid umbes 1000 korda kõrgemad kui E. coli lipoüülmolekulide suhtes; selliseid antikehi saab tuvastada nii sümptomiteta patsientidel kui ka haiguse varases staadiumis patsientidel. Samuti eeldatakse teiste bakterite, sealhulgas laktobatsillide ja klamüüdia, millel on autoantigeenidega teatud struktuurilisi sarnasusi, rolli, kuid nende suhtes antikehade sagedus ja tiitrid on oluliselt madalamad kui E. coli ja N. aromaticivorans puhul. On teatatud, et ka primaarne biliaarne tsirroos põhjustab retroviiruste perekonnast viirust, mis sarnaneb rinnanäärmekasvajaid põhjustava hiireviirusega [43], kuid neid andmeid ei ole kinnitatud [44].
Teine võimalik põhjus võib olla kokkupuude keskkonna kemikaalidega. Hiljuti näidati, et püruvaatdehüdrogenaasi kompleksiga sarnased kemikaalid seovad primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide vereseerumist eraldatud antikehi ja sageli on autoantikehade afiinsus nende ainete suhtes suurem kui mitokondriaalsete antigeenide suhtes [45]. Paljud neist ainetest on halogeenitud süsivesikud, mis on looduses laialt levinud ja mida leidub ka pestitsiidides ja detergentides. Üks neist ainetest, bromoheksanoaatester, põhjustab veise verealbumiiniga kombineerituna antitokokondiaalsete antikehade kõrge tiitri ilmnemist, millel on kvantitatiivsed ja kvalitatiivsed omadused, mis on sarnased inimese antimitochondriaalsete antikehadega. Samal ajal, kui seda täheldati 18 kuu jooksul, ei arenenud loomadel maksakahjustusi [46,47]. Praegu pole kindlaks tehtud, kas selline keemiline immuniseerimine on oluline primaarse biliaarse tsirroosi arenemisel..
Autoimmuunvastus
Antimokohriaalsed antikehad
Antimokokriaalsete antikehade antigeenid kuuluvad 2-oksohapete oksügenaasikomplekside perekonda, sealhulgas püruvaadi dehüdrogenaasi kompleksi E2 ühik, 2-hargnenud ahelaga oksohapete dehüdrogenaasi kompleks, ketoglutaraadi dehüdrogenaaside kompleksi ja 48-dihüdrolipoamiidi dehüdrogenaasi sidumiseks. Nende nelja autoantigeeni vahel on olulisi sarnasusi, lisaks osalevad nad kõik oksüdatiivses fosforüülimises ja sisaldavad lipohapet. Enamikul juhtudel reageerivad antikehad püruvaatdehüdrogenaasi kompleksiga E2 (MPC - E2). Kõik antigeenid asuvad sisemises mitokondriaalses maatriksis ja katalüüsivad ketohapete oksüdatiivset dekarboksüülimist (joonis 2). E2 rühma ensüümidel on ühine struktuur. Nende ensüümide perifeerne osa vastutab komponentide E1 ja E3 üksteisega seondumise eest, samal ajal kui C-ots, millel asub aktiivne keskus, viib läbi atsüültransferaasi aktiivsuse..
Üldiselt on MPC - E2 suur mitmemõõtmeline struktuur, mis koosneb umbes 60 omavahel ühendatud elemendist. Selle suurus ületab ribosoomi suurust ja püruvaadi metabolismi jaoks vajab see lipoehapet. Primaarne biliaarne tsirroos on ainus haigus, milles tuvastatakse MPC-E2-ga reageerivad T- ja B-rakud. Mitmed oligopeptiide ja rekombinantseid valke kasutavad uuringud on näidanud, et peamine epitoop, millega antimitochondrial antikehad seonduvad, asub lipoüülrühmade piirkonnas. Rekombinantsete autoantigeenide kasutamisel diagnostilistel eesmärkidel võimaldab antimitochondriaalsete antikehade tuvastamine peaaegu üheselt tuvastada primaarse biliaarse tsirroosi diagnoosi või näitab vähemalt seda, et inimesel on järgmise 5–10 aasta jooksul märkimisväärselt suurenenud primaarse biliaarse tsirroosi tekkimise oht [48]. ]. Ehkki primaarses biliaarses tsirroosis on autoantikehade domineerivaks vormiks antimokokriaalsed antikehad, on peaaegu kõigil patsientidel suurenenud immunoglobuliini M sisaldus.
Kuigi sapiteede hävitamise mehhanism on endiselt ebaselge, näitavad sapiteede patoloogiliste muutuste spetsiifilisus, portaaltrakti lümfotsüütide infiltratsiooni olemasolu ja sapiteede epiteelil II klassi peamise histokombiilsuskompleksi antigeenide olemasolu, et intensiivne autoimmuunne protsess suunatakse sapiteede epiteeli.. On piisavalt tõendeid, et sapijuhade hävitamine toimub peamiselt autoreaktiivsete T-lümfotsüütide poolt [49-51].
Antimokondriaalsed T-lümfotsüüdid
T-lümfotsüüdid, mis infiltreeruvad maksa primaarse biliaarse tsirroosi korral, on spetsiifilised MPC - E2 suhtes. Pealegi on autoreaktiivsete CD4 + T - lümfotsüütide prekursorite esinemissagedus maksas ja piirkondlikes lümfisõlmedes 100–150 korda kõrgem kui vereringes [51]. MPC-E2-ga reageerivate CD8 + T-lümfotsüütide, looduslike tapjarakkude ja B-lümfotsüütide sisaldus on maksas samuti suurem kui veres. PDK - E2 molekuli üksikasjalik uurimine näitas, et aminohapped 163-176 on T-lümfotsüütide epitoobid. See sait asub lipoüülelementide piirkonnas ja samas kohas, kus autoantikehad seostuvad PDK - E2 molekuliga. Autoreaktiivsetel T-lümfotsüütidel on CD4, CD45RO retseptorid, samuti a / b rühma T-lümfotsüütide retseptorid ja nad interakteeruvad HLA-DR53-ga. Üksikasjalikumad uuringud on näidanud, et aminohapped E, D ja K vastavalt positsioonides 170, 172 ja 173 on vajalikud autoimmuunsete T-lümfotsüütide seondumiseks PDK - E2 molekulidega. Eriti huvipakkuv on aminohape K (lüsiin), kuna see seob lipohapet.
Lipohappel on disulfiidside, mida saab kergesti murda, see asub molekuli pinnal. Üksiku epitoobiga reageerivad autoreaktiivsed perifeerse vere T-lümfotsüüdid tuvastatakse ainult haiguse varases staadiumis patsientidel, mis näitab, et haiguse progresseerumisel suureneb autoantigeenide arv [51]. I klassi peamise histo ühilduvuskompleksi tetrameeride kasutamine näitas, et PDK-E2 suhtes spetsiifilised CD8 + T-lümfotsüüdid leitakse maksas verre võrreldes 10–15 korda suurema tõenäosusega. HLA-A * 0201 epitoobi põhjalik uurimine näitas seondumist aminohapetega PDK-E2 vahemikus 165 kuni 174, see tähendab samasse kohta, millega seonduvad autoantikehad ja T-lümfotsüüdid. Need andmed osutavad taas lipoüülelementidele ja lipohappele kui kriitilistele sidumissaitidele..
Sapiteede rakud ja apoptoos
Primaarse biliaarse tsirroosiga seotud peamine paradoks on see, et mitokondriaalsed valgud esinevad kõigis tuumades olevates rakkudes, samas kui autoimmuunprotsess mõjutab eranditult sapijuhade epiteeli. Sellega seoses on olulised erinevused MPC - E2 metabolismis apoptoosi ajal sapijuharakkudes ja kontrollrakkudes. Kolm hiljuti tuvastatud fakti nende erinevuste kohta on primaarse biliaarse tsirroosi mõistmiseks eriti olulised. Üks neist faktidest on see, et raku olek, nimelt see, kas E2 valgu lüsiin - lipoilne piirkond on apoptoosi ajal muutunud glutatiooni poolt, määrab MPC - E2 suhtes autoantikehade ilmnemise võimaluse [52]. Järgmine fakt on see, et epiteelirakkudes erineb MPC - E2 metabolism teistest keharakkudest - apoptoosi ajal ei seondu glutatioon lüsiini - lipoüüli piirkonnaga. Ja lõpuks, MPC-E2 sisemise lüsiini - lipoilse piirkonna modifikatsioonid ksenobiootikumide toimel põhjustasid patsiendi seerumis immuunreaktiivsuse ilmnemise, mis rõhutab veel kord lüsiini - lipoilse piirkonna seisundi olulisust [47.52–54]. Need andmed näitavad, et sapijuharakud ei ole ainult autoimmuunprotsessi "ohvrid". Vastupidi, nad ise põhjustavad MPC - E2 metabolismi omaduste tõttu autoimmuunprotsessi. Samuti tuleb märkida, et sapijuharakud sünteesivad polüimmunoglobuliini retseptorit, mis võib olla veel üks mehhanism autoimmuunprotsessi arendamiseks.
Tuumavastased antikehad
Tuumade antigeenide autoantikehi tuvastatakse umbes 50% -l primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidest ja sageli ka antimitochondriaalsete antikehadeta patsientidest. Kõige sagedamini moodustavad antikehad tuuma ümber rõnga, samuti paljud laigud, mille moodustavad nukleopooride piirkonnas GP210 ja nukleoporiini 62 vastased autoantikehad, samuti sp100 tuumavalk. Sarnane antikehade paigutus on selle haiguse jaoks eriti spetsiifiline [55].
Sümptomite ja komplikatsioonide ravi
Sügelev nahk
Tabelis 1 on toodud primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel naha sügeluse raviks kasutatavad ravimid [5,56,57].
Osteoporoos
Osteoporoos areneb umbes kolmandikul patsientidest [38,58]. Kuid rasked vormid, mis sageli viivad luumurdudeni, on praegu haruldased [59.60]. Praegu pole primaarse biliaarse tsirroosi korral luukahjustuste ravimeetodeid, välja arvatud maksa siirdamine. Osteopeenia võib süveneda esimese kuue kuu jooksul pärast siirdamist, kuid luu mineraalne tihedus taastub 12 kuu möödudes algtasemele ja paraneb veelgi. Alendronaat võib suurendada luude mineraaltihedust, kuid puuduvad tõendid selle pikaajalise efektiivsuse kohta [61]. Östrogeeni asendusravi võib vähendada menopausijärgsete naiste osteoporoosi [62].
Hüperlipideemia
Primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel võib vere lipiidide taset märkimisväärselt tõsta [63], kuid aterotsirroosist põhjustatud surmaoht ei suurene [63]. Enamikul juhtudel pole kolesterooli alandavate ravimite kasutamine vajalik, kuid meie kogemuste kohaselt on statiinid ja esetimiib üsna ohutud..
Portaali hüpertensioon
Erinevalt teiste maksahaigustega patsientidest, kus söögitoru laienenud veenidest veritsemine areneb tavaliselt hilisstaadiumis, tekib primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel selline komplikatsioon sageli varases staadiumis, enne kollatõve või tsirroosi tekkimist ise [64]. Praegu on distaalne splenorenaalne šunteerimine asendatud endoskoopilise ligeerimise ja transugulaarse intrahepaatilise portosüsteemse manööverdamisega, mille käigus teostatakse stentimine, kusjuures viimane on ebaefektiivne [65]. Patsiendid võivad pärast veritsemist elada mitu aastat ilma maksa siirdamiseta [64.65].
Põhihaiguse ravi
Ursodeoksükoolhape
Ursodeoksükoolhape (ursodiool), mis on šenodeoksükoolhappe epimeer, moodustab 2% inimese sapphapetest ja sellel on kolereetiline toime. Ursodiool annuses 12–15 mg 1 kg kehakaalu kohta on ainus ravim, mille Toidu- ja Ravimiamet on heaks kiitnud primaarse biliaarse tsirroosi raviks (tabel 2). See vähendab bilirubiini, aluselise fosfataasi, alaniini aminotransferaasi, aspartaataminotransferaasi, kolesterooli ja immunoglobuliini M taset vereseerumis [26,66]. Uuringus, mis ühendas kolme kontrollitud uuringu, milles osales kokku 548 patsienti, tulemused [26], vähendas ursodiool nelja aasta jooksul märkimisväärselt maksa siirdamise või surma tõenäosust [27]. Ursodiool on ohutu ja sellel on vähe kõrvaltoimeid. Mõnedel patsientidel on kaalutõus, juuste väljalangemine ja harvadel juhtudel kõhulahtisus ja puhitus. Ursodiool on efektiivne ravis 10 aastat [67]. See aeglustab maksa fibroosi progresseerumist primaarse biliaarse tsirroosi varajases staadiumis [16,29] ja söögitoru veenilaiendite arengut [68], kuid on haiguse hilises staadiumis ebaefektiivne.
Ursodiool aeglustab enamikul patsientidest haiguse progresseerumist ja on väga efektiivne 25–30% -l patsientidest [21]. Ursodiooliga ravitud patsientide eeldatav eluiga oli sarnane tervete inimeste sama vanuserühma 20-aastase patsiendi elueaga [71]. Kuid haigus progresseerus sageli, mis nõudis täiendavate ravimite määramist.
Kolhitsiin ja metotreksaat
Neid ravimeid on pikka aega kasutatud primaarse biliaarse tsirroosi ravis, kuigi nende roll ei ole veel täielikult selge. Kolhitsiin vähendab leeliselise fosfataasi, alaniinaminotransferaasi ja seerumi aspartaataminotransferaasi taset mitme topeltpimeda prospektiivse uuringu kohaselt [72–74], kuid see on vähem efektiivne kui ursodiool [73]. Kolhitsiin vähendab kahe uuringu kohaselt sügeluse intensiivsust ja parandab maksa histoloogilist pilti vastavalt kolmandale [73–75], samas kui kolhitsiin ei olnud mõnes teises uuringus efektiivne [76]. Hiljutine metaanalüüs näitas, et kolhitsiin vähendab raskete komplikatsioonide, tsirroosi esinemissagedust ja pikendab maksa siirdamise aega [77].
Primaarse biliaarse tsirroosi ravis kasutatavate väikeste annuste korral (suu kaudu manustatuna 0,25 mg / kg nädalas) võib metotreksaadil olla pigem immunomoduleeriv kui antimetaboolne toime [78]. Mõnede uuringute kohaselt parandab metotreksaat patsientide ursodiooliga kombineerimisel biokeemilisi parameetreid ja maksa histoloogilist pilti, kusjuures viimane on ebaefektiivne. Metotreksaadi kasutamine põhjustas mõnedel preirrootilise primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel püsiva remissiooni [19,20]. Samal ajal ei olnud metotreksaadi kasutamine monoteraapiana ega ka koos ursodioliga teistes uuringutes efektiivne [79–81]. Veelgi enam, 2004. aastal avaldatud 10-aastase uuringu kohaselt oli metotreksaati ja ursodiooli saavate patsientide ellujäämismäär sama, mis kolhitsiini ja ursodiooli saavatel patsientidel [75], ning see oli kooskõlas Mayo mudelil põhineva prognoosiga [25]. Kolmandikul patsientidest oli pärast 10-aastast ravi primaarse biliaarse tsirroosi sümptomite arv väike. Ühelgi patsiendil, kes oli enne ravi algust tsirroosieelses staadiumis, ei tekkinud maksatsirroosi [75]. Metotreksaat võib põhjustada interstitsiaalset kopsupõletikku, mis sarnaneb reumatoidartriidiga patsientidega.
Muud ravimid
Budesoniid parandab biokeemilisi parameetreid ja vähendab morfoloogiliste muutuste raskust, kui seda kasutatakse koos ursodioliga, kuid see võib süvendada osteopeeniat [82–84]. Prednisoloon on ebaefektiivne ja suurendab osteoporoosi esinemissagedust [85]. Meriohaka aktiivkomponent silmariin on ebaefektiivne [86]. Bezafibraat (hüperkolesteroleemia ravis kasutatav fibraadi derivaat) parandab biokeemilisi parameetreid [87] ja tamoksifeen vähendas aluselise fosfataasi taset kahel naisel, kes võtsid seda pärast rinnavähi kirurgilist ravi [88]. Sulindak parandas biokeemilisi parameetreid, kui seda kombineerida ursodiooliga [89]. Muud ravimid, mis vastavalt uuringutele on ebaefektiivsed või toksilised, hõlmavad kloorambutsiili [90], penitsillamiini [91], asatiopriini [92], tsüklosporiini [93], malotilaati [94], talidomiidi [95] ja mükofenolaatmofetiili. [96].
Maksa siirdamine
Maksa siirdamine võib biliaarset tsirroosiga patsientide elu märkimisväärselt pikendada ja see on ainus tõhus ravi maksapuudulikkusega patsientide jaoks [97]. Ellujäämine on aasta ja viie aasta pärast vastavalt 92 ja 85%. Enamikul patsientidest pole pärast operatsiooni maksakahjustusi, kuid antimitochondriaalsed antikehad püsivad. Primaarne biliaarne tsirroos kordub 3 aasta jooksul 15% -l patsientidest ja 10% -l 30% -l patsientidest [98].
Ravi arutelu
Primaarse biliaarse tsirroosi optimaalne ravi pole siiani määratletud. Iga patsiendi jaoks peaks lähenemisviis olema individuaalne. Ravi algab ursodioliga. Kolhitsiini lisatakse juhul, kui ursodioolravi tulemuslikkus aasta jooksul on ebapiisav. Kui ka ursodiooli ja kolhitsiini kombinatsioon ei ole aasta jooksul ravi ajal piisavalt efektiivne, lisatakse metotreksaat. Ravi peetakse tõhusaks kiheluse kadumisel, leeliselise fosfataasi vähenemisel normi ületava väärtuseni mitte rohkem kui 50% ja ka siis, kui histoloogiline pilt on parandatud vastavalt maksa biopsiale. Metotreksaadi kasutamine lõpetatakse, kui sellel pole aasta jooksul mingit mõju. Kolhitsiini ja metotreksaadi võtmise kõige tõenäolisem positiivne mõju aluselise fosfataasi taseme tõusuga patsientidele on viis või enam korda suurem kui tavaline ja intensiivne portaal- ja periportaalne põletik.
Tulevased uurimisvaldkonnad
Primaarse biliaarse tsirroosi loommudeli puudumine on selle haiguse uurimisel takistuseks. Inimestega tehtud uuringute eesmärk on selgitada asjaolu, et laialt levinud mitokondriaalsete antigeenide antikehad mõjutavad ainult sapiteede epiteeli. Uuringud on näidanud, et MPC-E2 translatsioonijärgne modifikatsioon viib immuunsussüsteemi selle valgu tajutava halvenemiseni. On võimalik, et näiteks lüsiini lipoaadi metabolismi rikkumine nendes mitokondriaalsetes antigeenides on kõige olulisem mehhanism, mis viib autoimmuunse reaktsiooni tekkeni. Samuti on tõenäoline, et see reaktsioon hõlmab lisaks sapiteede epiteeli seoses sapijuhade ainulaadsete biokeemiliste omadustega, sealhulgas polüimmunoglobuliini retseptori esinemisega epiteelirakkudel ja nende apoptoosi tunnustega.

Kokkuvõtte koostanud V.V. Iremashvili põhineb artiklil Kaplan M.M., Gershwin M.E. Primaarne sapiteede tsirroos, New England Journal of Medicine 2005;
Ei 353: lk 1261–1273.

Kirjandus
1. Gershwin ME, Mackay IR, Sturgess A, Coppel RL. Primaarses biliaarses tsirroosis tunnustatud 70 kd mitokondriaalset antigeeni kodeeriva cDNA tuvastamine ja spetsiifilisus. J Immunol 1987; 138: 3525–31.
2. Kaplan MM. Primaarne biliaarne tsirroos. N Engl. J. Med. 1996; 335: 1570–80.
3. Pares A, Rodes J. Primaarse biliaarse tsirroosi loomulik ajalugu. Clin Liver Dis 2003; 7: 779–94.
4. Prints MI, Chetwynd A, Craig WL, Metcalf JV, James OF. Asümptomaatiline primaarne biliaarne tsirroos: kliinilised tunnused, prognoos ja sümptomite progressioon suure populatsioonipõhise kohordi korral. Gut 2004; 53: 865–70. [Erratum, Gut 2004; 53: 1216.]
5. Bergasa NV. Pruriaalse biliaarse tsirroosi korral kihelus ja väsimus. Clin Liver Dis 2003; 7: 879–900.
6. Prints M, Chetwynd A, Newman W, Metcalf JV, James OFW. Primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide ellujäämine ja sümptomite progresseerumine suures geograafilises asukohas: jälgimine kuni 28 aastat. Gastroenterology 2002; 123: 1044-51.
7. Milkiewicz P, Heathcote EJ. Väsimus kroonilises kolestaasis. Gut 2004; 53: 475–7.
8. Forton DM, Patel N, Prince M, et al. Väsimus ja primaarne biliaarne tsirroos: globus palliduse magnetiseerumise ülekandesuhte mõõtmiste seos väsimuse raskuse ja mangaani tasemega veres. Gut 2004; 53: 587–92.
9. Poupon RE, Chretien Y, Chazouilleres O, Poupon R, Chwalow J. Primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide elukvaliteet. Hepatology 2004; 40: 489–94.
10. Talwalkar JA, Souto E, Jorgensen RA, Lindor KD. Primaarse biliaarse tsirroosi korral sügeluse loomulik ajalugu. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 297–302.
11. Laurin JM, DeSotel CK, Jorgensen RA, Dickson ER, Lindor KD. Primaarse biliaarse tsirroosiga seotud kõhuvalu loomulik ajalugu. Am J Gastroenterol 1994; 89: 1840–3.
12. Watt FE, James OF, Jones DE. Autoimmuunsuse muster primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel ja nende peredel: populatsioonipõhine kohortuuring. QJM 2004; 97: 397–406.
13. Nakanuma Y. Kas söögitoru veenilaiendid on primaarse biliaarse tsirroosi hilinenud manifestatsioon? J Gastroenterol 2003; 38: 1110–2.
14. Nijhawan PK, Thernau TM, Dickson ER, Boynton J, Lindor KD. Vähktõbi primaarse biliaarse tsirroosi korral: Mayo kogemus. Hepatology 1999; 29: 1396–8.
15. Prints MI, James OF. Primaarse biliaarse tsirroosi epidemioloogia. Clin Liver Dis 2003; 7: 795–819.
16. Poupon RE, Lindor KD, Pares A, Chazouilleres O, Poupon R, Heathcote EJ. Ursodeoksükoolhappe ravi mõju kombineeritud analüüs primaarse biliaarse tsirroosi histoloogilisele kulgemisele. J Hepatol 2003; 39: 12–6.
17. Poupon R. Primaarse biliaarse tsirroosi uuringud: vajadus õigete ravimite järele õigel ajal. Hepatology 2004; 39: 900–2.
18. Lee YM, Kaplan MM. Kolhitsiini efektiivsus primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel, kes reageerivad halvasti ursodioolile ja metotreksaadile. Am J Gastroenterol 2003; 98: 205–8.
19. Kaplan MM, DeLellis RA, Wolfe HJ. Primaarse biliaarse tsirroosi püsiv biokeemiline ja histoloogiline remissioon vastusena ravile. Ann Intern Med 1997; 126: 682–8.
20. Bonis PAL, Kaplan M. Metotreksaat parandab primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide biokeemilisi teste, kes reageerivad ursodiolile mittetäielikult. Gastroenterology 1999; 117: 395–9.
21. Leuschner M, Dietrich CF, You T, et al. Primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide iseloomustamine pikaajalise ursodeoksükoolhappe ravi korral. Gut 2000; 46: 121–6.
22. Locke GR III, Therneau TM, Ludwig J, Dickson ER, Lindor KD. Primaarse biliaarse tsirroosi histoloogilise progressiooni ajakäik. Hepatology 1996; 23: 52–6.
23. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Chretien Y, Poupon R - E, Poupon R. Ursodeoksükoolhapete ravi mõju primaarse biliaarse tsirroosi loomulikule kulgemisele. Gastroenterology 2005; 128: 297–303.
24. Degott C, Zafrani ES, Callard P, Balkau B, Poupon RE, Poupon R. Primaarse biliaarse tsirroosi histopatoloogiline uuring ja ursodeoksükoolhape ravi mõju histoloogia progressioonile. Hepatology 1999; 29: 1007–12.
25. Therneau TM, Grambsch PM. Ellujäämisandmete modelleerimine: Coxi mudeli laiendamine. New York: Springer, 2000: 261–87.
26. Heathcote EJ, Cauch - Dudek K, Walker V jt. Kanada mitmekeskmelises topeltpimedas randomiseeritud kontrollitud uuring ursodeoksükoolhapet primaarse biliaarse tsirroosi korral. Hepatology 1994; 19: 1149–56.
27. Poupon RE, Lindor KD, Cauch - Dudek K, Dickson ER, Poupon R, Heathcote EJ. Ursodeoksükoolhappe juhuslike kontrollitud uuringute kombineeritud analüüs primaarse biliaarse tsirroosi korral. Gastroenterology 1997; 113: 884–90.
28. Springer J, Cauch - Dudek K, O’Rourke K, Wanless I, Heathcote EJ. Asümptomaatiline primaarne biliaarne tsirroos: selle loomuliku ajaloo ja prognoosi uuring. Am J Gastroenterol 1999; 94: 47–53.
29. Corpechot C, Carrat F, Bonnand AM, Poupon RE, Poupon R. Ursodeoksükoolhapete ravi mõju maksa fibroosi progresseerumisele primaarses biliaarses tsirroosis. Hepatology 2000; 32: 1196–9.
30. Van Norstrand MD, Malinchoc M, Lindor KD jt. Rekombinantsete mitokondriaalsete antigeenide suhtes kasutatavate autoantikehade kvantitatiivne mõõtmine primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidel: autoantikehade taseme seos haiguse progresseerumisega. Hepatology 1997; 25: 6–11.
31. Parikh - Patel A, Gold EB, Worman H, Krivy KE, Gershwin ME. Primaarse biliaarse tsirroosi riskifaktorid Ameerika Ühendriikide patsientide rühmas. Hepatoloogia 2001; 33: 16–21.
32. Howel D, Fischbacher CM, Bhopal RS, Hall J, Metcalf JV, James OF. Primaarse biliaarse tsirroosi uuritav populatsioonipõhine juhtumikontroll. Hepatology 2000; 31: 1055–60.
33. Sood S, Gow PJ, Christie JM, Angus PW. Primaarse biliaarse tsirroosi epidemioloogia Austraalias Victoria linnas: kõrge levimus sisserändajate populatsioonides. Gastroenteroloogia 2004; 127: 470–5.
34. Bittencourt PL, Farias AQ, Abrantes - Lemos CP jt. Primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide pereliikmete immuunhäirete ja kroonilise maksahaiguse levimus. J Gastroenterol Hepatol 2004; 19: 873–8.
35. Selmi C, Mayo MJ, Bach N, et al. Primaarne biliaarne tsirroos monosügootsetel ja dizügootsetel kaksikutel: geneetika, epigeneetika ja keskkond. Gastroenterology 2004; 127: 485–92.
36. Invernizzi P, Battezzati PM, Crosignani A, et al. Primaarse biliaarse maksatsirroosiga patsientidel esinevad HLA polümorfismid. J Hepatol 2003; 38: 401–6.
37. Jones DE, Donaldson, PT. Primaarse biliaarse tsirroosi patogeneesi geneetilised tegurid. Clin Liver Dis 2003; 7: 841–64.
38. Springer JE, Cole DE, Rubin LA jt. D-vitamiini retseptori genotüübid primaarse biliaarse tsirroosi korral luu mineraalse tiheduse vähenemise sõltumatute geneetiliste ennustajatena. Gastroenterology 2000; 118: 145-51.
39. Tanaka A, Lindor K, Gish R jt. Ainuüksi loote mikrochimerism ei soodusta primaarse biliaarse tsirroosi esilekutsumist. Hepatology 1999; 30: 833–8.
40. Invernizzi P, Miozzo M, Battezatti PM jt. X monosoomia sagedus primaarse biliaarse tsirroosiga naistel. Lancet 2004; 363: 533–5.
41. Selmi C, Gershwini EM. Bakterid ja inimese autoimmuunsus: primaarse biliaarse tsirroosi juhtum. Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 406–10.
42. Selmi C, Balkwill DL, Invernizzi P, et al. Primaarse biliaarse tsirroosiga patsiendid reageerivad üldlevinud ksenobiotilisi aineid metaboliseerivale bakterile. Hepatology 2003; 38: 1250–7.
43. Xu L, Shen Z, Guo L jt. Kas beetaviiruse infektsioon käivitab primaarse biliaarse tsirroosi? Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100: 8454–9.
44. Selmi C, Ross SA, Ansari A jt. Immunoloogiliste või molekulaarsete tõendite puudumine hiire piimanäärme kasvaja retroviiruse rolli kohta primaarses biliaarses tsirroosis. Gastroenterology 2004; 127: 493-501.
45. Long SA, Quan C, Van de Water J, et al. Püruvaatdehüdrogenaasi E2 komponendi orgaaniliste mimeotoopide immunoreaktiivsus: ksenobiotikumide ühendamine primaarse biliaarse tsirroosiga. J Immunol 2001; 167: 2956–63.
46. ​​Leung PS, Quan C, Park O, et al. Immuniseerimine veise ksenobiotilise 6-bromoheksaani seerumi albumiini konjugaadiga indutseerib antimokokriaalsed antikehad. J Immunol 2003; 170: 5326–32.
47. Bruggraber SF, Leung PS, Amano K jt. Autoreaktsioon lipoaadi ja lipoaadi konjugeeritud vormi suhtes primaarses biliaarses tsirroosis. Gastroenterology 2003; 125: 1705–13.
48. Gershwin ME, Ansari AA, Mackay IR jt. Primaarne biliaarne tsirroos: organiseeritud immuunvastus epiteelirakkude vastu. Immunol Rev 2000; 174: 210–25.
49. Kita H, Matsumura S, He X - S jt. Primaarse biliaarse tsirroosi korral PDC - E2 spetsiifiliste autoreaktiivsete tsütotoksiliste T-lümfotsüütide kvantitatiivne ja funktsionaalne analüüs. J Clin Invest 2002; 109: 1231–40.
50. Kita H, Naidenko OV, Kronenberg M, et al. Primaarse biliaarse tsirroosi korral naturaalsete tapja T-rakkude kvantitatiivne määramine ja fenotüübiline analüüs inimese CD1d-tetrameeri kasutades. Gastroenterology 2002; 123: 1031–43.
51. Shimoda S, Van de Water J, Ansari A jt. Primaarse biliaarse tsirroosi mitokondriaalsete autoantigeenide ühise T-raku epitoobi motiivi tuvastamine ja eelkäija sageduse analüüs. J Clin Invest 1998; 102: 1831–40.
52. Odin JA, Huebert RC, Casciola - Rosen L, LaRusso NF, Rosen A. Bcl - primaarse biliaarse tsirroosi autoantigeeni püruvaatdehüdrogenaasi - E2 2-sõltuv oksüdatsioon apoptoosi ajal. J Clin Invest 2001; 108: 223–32.
53. Amano K, Leung PS, Xu Q jt. Ksenobiootikumi poolt põhjustatud küülikute taluvuse vähenemine primaarse biliaarse tsirroosi mitokondriaalse autoantigeeni suhtes on pöörduv. J Immunol 2004; 172: 6444–52.
54. Matsumura S, Kita H, He XS jt. Primaarse biliaarse tsirroosi korral HLA - A0201 piiratud CD8 T - raku epitoopide täielik kaardistamine PDC - E2 - ga. Hepatology 2002; 36: 1125–34.
55. Worman HJ, Courvalin JC. Primaarse biliaarse tsirroosi suhtes spetsiifilised tuumavastased antikehad. Autoimmun Rev 2003; 2: 211–7.
56. Ghent CN, Carruthers SG. Primaarse biliaarse tsirroosi korral kiheluse ravi rifampiiniga: topeltpimeda ristuva randomiseeritud uuringu tulemused. Gastroenteroloogia 1988; 94: 488–93.
57. Cohen LB, Ambinder EP, Wolke AM, Field SP, Schaffner F. Plasmafereesi roll primaarses biliaarses tsirroosis. Gut 1985; 26: 291–4.
58. Levy C, Lindor KD. Primaarse biliaarse tsirroosi korral osteoporoosi, rasvlahustuvate vitamiinide vaeguse ja hüperlipideemia ravi. Clin Liver Dis 2003; 7: 901–10.
59. Ormarsdottir S, Ljunggren O, Mallmin H, Olsson R, Prytz H, Loof L. Pikisuunaline luukadu postmenopausis naistel, kellel on primaarne biliaarne tsirroos ja hästi säilinud maksafunktsioon. J Intern Med 2002; 252: 537–41.
60. Boulton - Jones JR, Fenn RM, West J, Logan RF, Ryder SD. Primaarse biliaarse tsirroosiga naiste luumurdude risk: võrreldes üldise populatsioonikontrolliga ei suurene. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 551–7.
61. Guanabens N, Pares A, Ros I jt. Alendronaat on primaarse biliaarse tsirroosiga osteopeeniliste patsientide luumassi suurendamiseks efektiivsem kui etidronaat. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2268–74.
62. Menon KV, Angulo P, Boe GM, Lindor KD. Östrogeenravi ohutus ja tõhusus luuhõrenemise ennetamisel primaarse biliaarse tsirroosi korral. Am J Gastroenterol 2003; 98: 889–92.
63. Longo M, Crosignani A, Battezzati PM jt. Hüperlipideemiline seisund ja kardiovaskulaarne risk primaarse biliaarse tsirroosi korral. Gut 2002; 51: 265–9.
64. Thornton JR, Triger DR. Tuulerõugete veritsus on seotud primaarse biliaarse tsirroosi raske kolestaasi riski vähenemisega. Q J Med 1989; 71: 467–71.
65. Boyer TD, Kokenes DD, Hertzler G, Kutner MH, Henderson JM. Distaalse splenorenaalse šundi mõju primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide ellujäämisele. Hepatology 1994; 20: 1482–6.
66. Pares A, Caballeria L, Rodes J, et al. Ursodeoksükoolhappe pikaajaline toime primaarses biliaarses tsirroosis: topeltpimeda kontrollitud multitsentrilise uuringu tulemused. J Hepatol 2000; 32: 561–6.
67. Poupon RE, Bonnand AM, Chretien Y, Poupon R. Primaarse biliaarse tsirroosiga ursodeoksükoolhappega ravitud patsientide kümneaastane elulemus. Hepatology 1999; 29: 1668–71.
68. Lindor KD, Jorgenson RA, Therneau TM, Malinchoc M, Dickson ER. Ursodeoksükoolhape lükkab primaarse biliaarse tsirroosi korral läbi söögitoru veenilaiendite tekkimise. Mayo Clin Proc 1997; 72: 1137–40.
69. Goulis J, Leandro G, Burroughs AK. Primaarse biliaarse tsirroosi ravi ursodeoksükoolhapetega randomiseeritud kontrollitud uuringutes: metaanalüüs. Lancet 1999; 354: 1053–60.
70. Gluud C, Christensen E. Ursodeoksükoolhape primaarse biliaarse tsirroosi korral. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD000551.
71. Corpechot C, Carrat F, Bahr A, Poupon RE, Poupon R. Ursodeoksükoolse (UDCA) ravi mõju koos siirdamisega või ilma maksa siirdamiseta (OLT) pikaajalisele ellujäämisele primaarse biliaarse tsirroosi korral. Hepatology 2003; 34: 519A. abstraktne.
72. Kaplan MM, Alling DW, Zimmerman HJ jt. Kolhitsiini eeldatav uuring primaarse biliaarse tsirroosi jaoks. N Engl. J. Med 1986; 315: 1448–54.
73. Vuoristo M, Farkkila M, Karvonen AL jt. Platseebokontrollitud primaarse biliaarse tsirroosi ravi kolhitsiini ja ursodeoksükoolhappega. Gastroenterology 1995; 108: 1470–8.
74. Kaplan MM, Schmid C, Provenzale D, Sharma A, Dickstein G, McKusick A. Kolhitsiini ja metotreksaadi eeldatav uuring primaarse biliaarse tsirroosi ravis. Gastroenterology 1999; 117: 1173–80.
75. Kaplan MM, Cheng S, Price LL, Bonis PA. Kolhitsiini ja ursodiooli versus metotreksaadi ja ursodiooli versus randomiseeritud kontrollitud uuring primaarses biliaarses tsirroosis: aastatulemused. Hepatology 2004; 39: 915-23.
76. Almasio P, Floreani A, Chiaramonte M, et al. Mitmekeskuseline randomiseeritud platseebokontrollitud uuring ursodeoksükoolhapet koos kolhitsiiniga või ilma sümptomaatilise primaarse biliaarse tsirroosi korral. Aliment Pharmacol Ther 2000; 14: 1645–52.
77. Vela S, Agrawal D, Khurana S, Singh P. Kolhitsiin primaarse biliaarse tsirroosi korral: võimalike kontrollitud uuringute metaanalüüs. Gastroenterology 2004; 126: A671– A672. abstraktne.
78. Cronstein BN, Naime D, Ostad E. Metotreksaadi põletikuvastane mehhanism: adenosiini suurenenud vabanemine põletikulistes kohtades vähendab leukotsüütide akumuleerumist põletiku in vivo mudelis. J Clin Invest 1993; 92: 2675–82.
79. Hendrickse M, Rigney E, Giaffer MH jt. Madala annuse metotreksaat on primaarse biliaarse tsirroosi korral ebaefektiivne: platseebo-kontrollitud uuringu pikaajalised tulemused. Gastroenterology 1999; 117: 400–7.
80. Gonzalez - Koch A, Brahm J, Antezana C, Smok G, Cumsille MA. Primaarse biliaarse tsirroosi korral ei ole ursodeoksükoolhappe ja metotreksaadi kombinatsioon parem kui ainult ursodeoksükoolhape. J Hepatol 1997; 27: 143–9.
81. Combes B, Emerson SS, Flye NL. Primaarne biliaarne tsirroos (PBC) ursodiol (UDCA) pluss metotreksaat (MTX) või selle platseebo uuring (PUMPS) - multitsentriline randomiseeritud uuring. Hepatology 2003; 38: 210A. abstraktne.
82. Leuschner M, Maier KP, Schlictling J, et al. Suukaudne budesoniid ja ursodeoksükoolhape primaarse biliaarse tsirroosi raviks: perspektiivse topeltpimeda uuringu tulemused. Gastroenterology 1999; 117: 918–25.
83. Rautiainen H, Karkkainen P, Karvonen A - L jt. Budesoniid koos UDCA-ga maksa histoloogia parandamiseks primaarse biliaarse tsirroosi korral: kolmeaastane randomiseeritud uuring. Hepatology 2005; 41: 747–52.
84. Angulo P, Jorgensen RA, Keach JC, Dickson ER, Smith C, Lindor KD. Suukaudne budesoniid primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide ravis, kellel on suboptimaalne ravivastus ursodeoksükoolhappele. Hepatology 2000; 31: 318–23.
85. Mitchison HC, Palmer JM, Bassendine MF, Watson AJ, Record CO, James OF. Kontrollitud prednisoloonravi uuring primaarse biliaarse tsirroosi korral: kolme aasta tulemused. J Hepatol 1992; 15: 336–44.
86. Angulo P, Patel T, Jorgensen RA, Therneau TM, Lindor KD. Silymarin primaarse biliaarse tsirroosiga patsientide ravis, kellel on suboptimaalne ravivastus ursodeoksükoolhappele. Hepatology 2000; 32: 897–900.
87. Nakai S, Masaki T, Kurokohchi K, Deguchi A, Nishioka M. Bosafibraadi ja ursodeoksükoolhappe kombineeritud ravi primaarses biliaarses tsirroosis: eeluuring. Am J Gastroenterol 2000; 95: 326–7.
88. Reddy A, prints M, James OF, Jain S, Bassendine MF. Tamoksifeen: uudne primaarse biliaarse tsirroosi ravi? Maks Int 2004; 24: 194–7.
89. Leuschner M, Holtmeier J, Ackermann H, Leuschner U. Sulindaki mõju primaarse biliaarse tsirroosiga patsientidele, kes reageerivad ursodeoksükoolhappele mittetäielikult: pilootuuring. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1369–76.
90. Hoofnagle JH, Davis GL, Schafer DF jt. Klorambutsiili randomiseeritud uuring primaarse biliaarse tsirroosi jaoks. Gastroenterology 1986; 91: 1327–34.
91. James OF. D - penitsillamiin primaarse biliaarse tsirroosi korral. Gut 1985; 26: 109–13.
92. Christensen E, Neuberger J, Crowe J jt. Asatiopriini kasulik mõju ja primaarse biliaarse tsirroosi prognoosi prognoosimine: rahvusvahelise uuringu lõpptulemused. Gastroenterology 1985; 89: 1084–91.
93. Lombard M, Portmann B, Neuberger J, jt. Tsüklosporiin A ravi primaarse biliaarse tsirroosi korral: pikaajalise platseebo-kontrollitud uuringu tulemused. Gastroenterology 1993; 104: 519–26.
94. Randomiseeritud topeltpimeda kontrollitud uuringu tulemused, milles hinnati malotilaati primaarses biliaarses tsirroosis. J Hepatol 1993; 17: 227–35.
95. McCormick PA, Scott F, Epstein O, Burroughs AK, Scheuer PJ, McIntyre N. Thalidomide primaarse biliaarse tsirroosi raviks: topeltpime platseebokontrolliga pilootuuring. J Hepatol 1994; 21: 496–9.
96. Talwalkar JA, Angulo P, Keach J, Petz JL, Jorgensen RA, Lindor KD. Mükofenolaatmofetiil primaarse biliaarse tsirroosi raviks patsientidel, kellel on puudulik ravivastus ursodeoksükoolhappele. J Clin Gastroenterol 2005; 39: 168–71.
97. MacQuillan GC, Neuberger J. Maksa siirdamine primaarse biliaarse tsirroosi korral. Clin Liver Dis 2003; 7: 941–56.
98. Neuberger J. Maksa siirdamine primaarse biliaarse tsirroosi korral: näidustused ja kordumise oht. J Hepatol 2003; 39: 142–8.