Vähi staadiumid

Selles jaotises vastame järgmistele küsimustele: Milline on vähi staadium? Millised on vähi staadiumid? Mis on vähi algstaadium? Mis on 4. staadiumi vähk? Milline on vähi iga staadiumi prognoos? Mida tähendavad tähed TNM vähi staadiumi kirjeldamisel?


Kui inimesele öeldakse, et tal on diagnoositud vähk, on esimene asi, mida ta soovib teada, staadium ja prognoos. Paljud vähihaiged kardavad teada oma haiguse staadiumi. Patsiendid kardavad 4. staadiumi vähki, arvates, et see on lause, ja prognoos on ainult ebasoodne. Kuid tänapäevases onkoloogias ei taga varases staadiumis head prognoosi, nagu ka haiguse hiline staadium ei ole alati ebasoodsa prognoosi sünonüüm. Haiguse prognoosi ja kulgu mõjutavad paljud kõrvaltegurid. Nende hulka kuuluvad kasvaja histoloogilised tunnused (mutatsioonid, Ki67 indeks, rakkude diferentseerumine), selle lokaliseerimine, tuvastatud metastaaside tüüp.

Neoplasmide jaotamine rühmadesse sõltuvalt nende levimusest on vajalik, et võtta arvesse andmeid konkreetse asukoha kasvajate kohta, kavandada ravi, võtta arvesse prognostilisi tegureid, hinnata ravitulemusi ja jälgida pahaloomulisi kasvajaid. Teisisõnu, vähktõve staadiumi määramine on vajalik tõhusaima ravitaktika kavandamiseks, aga ka lisatööde tegemiseks.

TNM klassifikatsioon

Iga vähi jaoks on olemas spetsiaalne etappimissüsteem, mida aktsepteerivad kõik riiklikud tervishoiukomiteed - see on pahaloomuliste kasvajate TNM-klassifikatsioon, mille töötas välja Pierre Denois 1952. aastal. Onkoloogia arenguga on see läbi viidud mitmeid muudatusi ja praegu on asjakohane seitsmes, 2009. aastal ilmunud väljaanne. See sisaldab uusimaid vähi klassifitseerimise ja etappimise reegleid.

TNM klassifikatsioon neoplasmide levimuse kirjeldamiseks põhineb kolmel komponendil:

  • Esimene neist on T (lat. Kasvaja-kasvaja). See indikaator määrab kasvaja levimuse, selle suuruse, idanemise ümbritsevas koes. Igal lokaliseerimisel on oma gradatsioon väikseimast kasvaja suurusest (T0) kuni suurima (T4).

Teine komponent on N (lat. Noodus - sõlm), see näitab metastaaside olemasolu või puudumist lümfisõlmedes. Samamoodi nagu komponendi T puhul, on iga kasvaja asukoha jaoks olemas reeglid selle komponendi määramiseks. Lõpetamine läheb N0-st (mõjutatud lümfisõlmede puudumine) N3-ni (lümfisõlmede tavaline kahjustus).

  • Kolmas - M (kreeka keeles. Metástasis - liikuv) - näitab erinevate elundite jaoks metastaaside olemasolu või puudumist. Komponendi kõrval olev number näitab pahaloomuliste kasvajate levikut. Niisiis, M0 kinnitab kaugete metastaaside puudumist ja M1 kinnitab nende olemasolu. Pärast tähist M kirjutage sulgudes tavaliselt selle organi nimi, milles tuvastatakse kauge metastaas. Näiteks tähendab M1 (oss), et luudes on kauged metastaasid, ja M1 (brа) tähendab, et metastaasid leitakse ajus. Muude elundite puhul kasutage allolevas tabelis toodud märget.
  • KopsudPul
    LuudOss
    MaksHep
    AjuRinnahoidja
    LümfisõlmedLim
    LuuüdiMärts
    PleuraPle
    KõhukelmePer
    NeerupealisedAdr
    NahkSuusatada
    Muud elundidOth

    Samuti pannakse eriolukordades enne TNM-i tähistust lisatäht. Need on lisakriteeriumid, mida tähistatakse tähtedega “c”, “p”, “m”, “y”, “r” ja “a”.

    - Sümbol "c" tähendab, et astme loomine toimub mitteinvasiivsete uurimismeetodite abil.

    - Sümbol "p" ütleb, et kasvaja staadium loodi pärast operatsiooni.

    - Sümbolit "m" kasutatakse juhtude tähistamiseks, kui korraga paiknevad mitu primaarset kasvajat.

    - Sümbolit „y” kasutatakse juhul, kui kasvajat hinnatakse kasvajavastase ravi ajal või vahetult pärast seda. Eesliide "y" võtab enne kompleksravi alustamist arvesse kasvaja levimust. YcTNM või ypTNM väärtused iseloomustavad kasvaja levimust diagnoosimise ajal mitteinvasiivsete meetoditega või pärast operatsiooni.

    - Sümbolit "r" kasutatakse korduvate kasvajate hindamisel pärast retsidiivivaba perioodi..

    - Prefiksina kasutatav sümbol „a” näitab, et kasvaja klassifitseeritakse lahkamisel (lahkamine pärast surma).

    Vähi staadiumide histoloogiline klassifikatsioon

    Lisaks TNM klassifikatsioonile on olemas klassifikatsioon vastavalt kasvaja histoloogilistele tunnustele. Seda nimetatakse pahaloomulise kasvaja astmeks (aste, G). See sümptom näitab, kui aktiivne ja agressiivne on kasvaja. Tuumori pahaloomulisuse aste on näidatud järgmiselt:

      GX - tuumori diferentseerumise astet ei ole võimalik kindlaks teha (vähe andmeid);

    G1 - kõrgelt diferentseerunud kasvaja (mitteagressiivne);

    G2 - mõõdukalt diferentseeritud kasvaja (mõõdukalt agressiivne);

    G3 - madala kvaliteediga kasvaja (väga agressiivne);

  • G4 - diferentseerimata kasvaja (väga agressiivne);
  • Põhimõte on väga lihtne - mida suurem arv, seda agressiivsem ja aktiivsem kasvaja käitub. Viimasel ajal on G3-4 astmed G3 ja G4 tavapärased kombineerida ja nad nimetavad seda "madala astme - diferentseerumata kasvajaks".

    Luude ja pehmete kudede sarkoomiklassifikatsioonis kasutatakse G kraadi asemel lihtsalt termineid “kõrge pahaloomulisuse aste” ja “madal pahaloomulise kasvaja aste”. Spetsiaalsed süsteemid rinnakasvajate tekitatud pahaloomulisuse määra hindamiseks määratakse immunohistokeemiliste uuringute tulemusel näitajaid kasutades.

    Ainult pärast kasvaja klassifitseerimist vastavalt TNM süsteemile saab etappe grupeerida. Kasvajaprotsessi leviku astme määramine TNM-süsteemi või etappide kaupa on vajalike ravimeetodite valimisel ja hindamisel väga oluline, samas kui histoloogiline klassifikatsioon võimaldab teil saada kõige täpsemaid kasvaja tunnuseid ja ennustada haiguse prognoosi ning võimalikku ravivastust.

    Vähi staadiumi määratlus: 0 - 4

    Tavapäraselt tähistatakse vähietappe tavaliselt vahemikus 0 kuni 4. Igal etapil võib omakorda olla tähtede tähistus A ja B, mis jagavad selle vastavalt protsessi levimusele veel kaheks alamfaasiks. Allpool analüüsime vähktõve kõige tavalisemaid staadiume..

    Tahame juhtida tähelepanu tõsiasjale, et meie riigis meeldib paljudele inimestele öelda vähi staadiumi asemel vähi aste. Mitmed saidid postitasid küsimusi järgmiste teemade kohta: "4. astme vähk", "ellujäämine 4. astme vähis", "3. astme vähk". Pidage meeles - vähkkasvaja astmed puuduvad, on vaid vähietapid, mida arutame allpool.

    Vähi staadid soolekasvaja näitena

    0 staadiumi vähk

    Sellisena 0 staadiumi ei eksisteeri, seda nimetatakse "paigas olevaks vähiks", in situ kartsinoomiks - mis tähendab mitteinvasiivset kasvajat. 0 etapp võib olla mis tahes asukoha vähihaige.

    Vähi 0 staadiumis ei ulatu kasvaja piirid epiteelist kaugemale, millest sündis neoplasm. Varase avastamise ja ravi õigeaegse alustamisega on 0-staadiumi vähi prognoos peaaegu alati soodne, st 0-staadiumi vähk on enamikul juhtudest täielikult ravitav..

    1. staadiumi vähk

    2. staadiumi vähk

    Erinevalt esimesest näitab vähkkasvaja teises staadiumis kasvaja juba oma aktiivsust. Vähi teist staadiumi iseloomustab veelgi suurem kasvaja ja selle idanemine ümbritsevas koes, samuti metastaaside tekkimine lähimatesse lümfisõlmedesse.

    Vähi teist staadiumi peetakse vähktõve kõige tavalisemaks staadiumiks, milles vähk diagnoositakse. 2. staadiumi vähi prognoos sõltub paljudest teguritest, sealhulgas kasvaja asukohast ja histoloogilistest iseärasustest. Üldiselt on 2. staadiumi vähk ravitav..

    3. staadiumi vähk

    Vähi kolmandas staadiumis areneb aktiivselt onkoloogiline protsess. Kasvaja ulatub veelgi suuremate suurusteni, idandades lähimad kuded ja elundid. Vähi kolmandas staadiumis on juba usaldusväärselt määratud piirkondlike lümfisõlmede kõigi rühmade metastaasid.

    Vähi kolmas staadium ei anna kaugele metastaase erinevatele organitele, mis on positiivne punkt ja määrab soodsa prognoosi..

    4. etapi vähk

    Vähi neljandat staadiumi peetakse vähktõve kõige tõsisemaks staadiumiks. Kasvaja võib ulatuda muljetavaldava suurusega, idandades ümbritsevaid kudesid ja elundeid, metastaasides lümfisõlmed. 4. staadiumi vähi korral on vaja kaugete metastaaside esinemist, teisisõnu metastaatilisi elundikahjustusi.

    Harva on juhtumeid, kui 4. staadiumi vähki saab diagnoosida kaugemate metastaaside puudumisel. Suuri, madala kvaliteediga, kiiresti arenevaid kasvajaid nimetatakse sageli ka 4. staadiumi vähiks. 4. staadiumi vähki, samuti 3. staadiumi vähki pole võimalik ravida. Vähi neljandas staadiumis võtab haigus kroonilise käigu ja ainult haiguse viimine remissiooni on võimalik.

    Seega saab vähk algstaadiumis edukalt ravida ja 4. staadiumi vähi korral aitab õigesti valitud raviskeem onkoloogilise diagnoosiga elu märkimisväärselt pikendada. Kui nägite lugu, et kellelgi õnnestus ravida neljanda etapi vähki rahvapäraste abinõude, sooda või muude alternatiivmeditsiini meetoditega, siis ärge uskuge neid! Enamasti on see vaid tavaliste petturite reklaamikäik ja inimesed, kes oma videotes "4. staadiumi vähki ravisid", on lihtsalt palgatud kunstnikud. Pidage meeles, et õigeaegne diagnoosimine ja õigeaegne ravi on edu kriteeriumid vähktõve mis tahes staadiumis.

    Mts vähk

    Mts vähk

    Mts vähk

    Onkoloogilisi haigusi iseloomustab rakkude ebanormaalne proliferatsioon konkreetses anatoomilises piirkonnas. Pahaloomulise kasvaja pikaajaline kasv võib põhjustada patoloogilise protsessi levikut teistesse kudedesse. Sel juhul moodustuvad primaarse haigusega seotud metastaasid (vähkkasvaja). Näiteks võib rinnavähk rinnavähk levida maksa, kopsudesse, aju ja muudesse organitesse. Selles etapis ravi ei ole kaugeltki alati tõhus. Onkoloogiga konsulteerimine aitab patsiendil rohkem teada saada sellisest patoloogilisest seisundist nagu MTS: kopsuvähk, muud elundid, riskid, negatiivsed tagajärjed, prognoos, lamerakkvähi MTS ja muud neoplasmide vormid.

    Patoloogia teave

    Pahaloomulised kasvajad võivad esineda peaaegu igas koes selle üksikute komponentide rakutsükli muutuste tõttu. Kõige sagedamini räägime epiteeli päritolu neoplasmidest, kuid võimalikud on ka muud onkoloogia võimalused. Patoloogilise fookuse järkjärguline kasv põhjustab kahjustatud organi funktsiooni halvenemist ja muude komplikatsioonide arengut. Hilisemates etappides on MTS-vähi esinemine võimalik. Selles arenguetapis on prognoos ebasoodne kirurgilise ravi ebaefektiivsuse ja pahaloomulise protsessi olulise leviku tõttu.

    Pahaloomuliste kasvajate koetunnused määravad haiguse kliinilise pildi ja metastaaside tõenäosuse. Sellega seoses eristatakse onkoloogilises praktikas selliseid kriteeriume nagu vähi histoloogiline päritolu, ebanormaalsete rakkude diferentseerituse aste ja spetsiifilised geneetilised markerid. Madala spetsialiseerumisega kartsinoome iseloomustab kiire areng varajase metastaasiga, samas kui kõrgelt diferentseerunud neoplasmid levivad hilisemas staadiumis kehas vähem. Spetsiifiliste retseptorite ja geenimutatsioonide tuvastamine aitab arstidel leida ka kõige tõhusama uimastiravi..

    Onkoloogia tüübid histoloogilise päritolu järgi:

    • Epiteeli neoplasmid, mis esinevad peamiselt näärmeorganites ja limaskestadel.
    • Sidekoe ja mesenhüümi neoplasmid, mis mõjutavad luid, kõhre, veresooni, lihaseid, elundite seinu, kõõluseid ja muid anatoomilisi struktuure.
    • Madala kvaliteediga kudede pahaloomulised kasvajad. Esiteks on see vereloome koe ja sugurakkude onkoloogia..

    Neoplasmid ise on patoloogilised koestruktuurid, mis moodustuvad suurest hulgast ebanormaalsetest rakkudest. Näiteks eesnäärme kartsinoomi korral moodustuvad kasvajad näärme muutunud epiteelirakkudest. Sellised rakud ei täida spetsiifilisi funktsioone ja hakkavad kiiresti jagunema, seega levib patoloogiline protsess aktiivselt. Eluks vajalikud energia substraadid sisenevad kartsinoomi vereringesüsteemi kaudu, pealegi stimuleerib vähk sageli täiendavat vaskularisatsiooni. Erinevatel onkoloogia tüüpidel on oma eripärad, mis võimaldavad teil valida kõige tõhusama teraapia.

    Vähi enneaegne avastamine halvendab prognoosi märkimisväärselt. See on ka vähihaigete kõrge suremuse põhjus. Sageli märkavad patsiendid sümptomeid ainult MTS-vähi staadiumis, kui tüsistused tekivad teistest elunditest. Selle probleemi lahendamiseks viiakse meditsiinipraktikasse aktiivselt läbi teatud tüüpi neoplasmide varajasele avastamisele suunatud sõeluuringud..

    Etioloogia

    Kõiki onkoloogilisi haigusi ei uurita võrdselt hästi. Viimase kümnendi jooksul on teadlased suutnud tuvastada hulgaliselt pärilikkuse, patsiendi elustiili ja primaarsete haigustega seotud etioloogilisi tegureid, kuid kõik kartsinogeneesi mehhanismid pole teada. Kaasaegsed molekulaarsed geneetilised tehnoloogiad on aidanud selgitada patogeneesi mõnda aspekti. Riskitegurite tundmine on patsientide vähktundlikkuse tuvastamiseks ja profülaktikaks väga oluline..

    Mts kasvaja ei moodustu samamoodi nagu primaarne pahaloomuline kasvaja. Algselt põhjustavad patoloogilisi protsesse üksikute koerakkude muutused negatiivsete tegurite pikaajalise kokkupuute taustal. Ainevahetushäire ja rakutsükkel põhjustavad ebanormaalse koe moodustumist. Protsessi käivitavaks faktoriks võib olla mutantse geeni ekspressioon, kuna kõigi rakusiseste protsesside reguleerimise eest vastutavad DNA molekulid. Mõnikord kuvatakse pahaloomuliste epiteelirakkude välismembraanil spetsiifilised geenimutatsiooniga seotud valgud, mis võimaldab patsiendile määrata väga selektiivse ravi. Immuunsüsteem võib kartsinogeneesi varases staadiumis üksikuid rakke hävitada, kuid selline kaitsemehhanism pole alati piisav.

    Üldistatud etioloogilised tegurid:

    • Pärilikkus, mida koormab eelsoodumus vähiks. Pahaloomuliste kasvajate tuvastamine patsiendi sugulastel suurendab individuaalse onkogeneesi riski. Mõnikord edastatakse vanematelt lastele teatud tuumori kasvuga seotud geenimutatsioonid. Nii seostatakse patoloogiliste geenidega näiteks rinnavähk, munasarja- ja eesnäärmevähk.
    • Kiirguse mõju kudedele ja elunditele. Selline negatiivne tegur on enamikul juhtudel seotud teiste onkoloogiliste haiguste kiiritusraviga. Kiirgus kahjustab rakkude geneetilist teavet ja stimuleerib mutantsete geenide teket. Kilpnäärmevähi MTS võib olla seotud sellise teguriga..
    • Suitsetamine. Tubakasuits sisaldab toksilisi ja kantserogeenseid keemilisi ühendeid, mis võivad kudedesse koguneda paljude aastate jooksul ja põhjustada vähieelseid muutusi..
    • Alkoholi kuritarvitamine. Etüülalkohol mõjutab kahjulikult seedetrakti limaskestade rakke ja kahjustab ka maksa.
    • Patsientide eelistused toitumise osas. Selline etioloogiline tegur on suuresti seotud seedetrakti onkoloogiliste haigustega. Töödeldud liha ja rasvaste toitude liiga sagedane tarbimine põhjustab muutusi seedesüsteemi sisemuses. Toitumisspetsialistid ja gastroenteroloogid soovitavad eelsoodumusega patsientidel süüa rohkem köögivilju ja puuvilju.
    • Põletikulised ja autoimmuunsed seisundid. Need patoloogilised protsessid põhjustavad vähieelseid muutusi elundites..
    • Teatud ravimite, sealhulgas hormoonide, kasutamine.
    • Healoomulised elundite kasvajad. Sellised neoplasmid võivad järk-järgult moodustada pahaloomulise protsessi..
    • Istuv ja ülekaaluline.
    • Kokkupuude kahjulike kemikaalidega, sealhulgas asbest, raskmetallid ja mitmesugused toksiinid.

    Ennetusmeetmed on tõhusad paljude onkoloogiliste haiguste korral, mille etioloogia on seotud patsiendi elustiiliga. Kantserogeneesi eelsoodumusega inimestel soovitatakse tavaliselt oma toitumine üle vaadata ja kroonilisi haigusi ravida. Näiteks vähendab Crohni tõve ja koliidi ravi koos dieedi muutumisega märkimisväärselt kolorektaalse vähi tekke riski. Samuti saab suitsetamisest loobumisega ära hoida kopsuvähki, maksa MTS-i, mis ilmneb hilisemas staadiumis. Samal ajal ärge alahinnake geneetilisi tegureid, mis mõnel juhul on onkogeneesi peamine põhjus..

    MTS vähi tunnused

    Pahaloomulised kasvajad säilitavad pikka aega harva oma esmase suuruse. Paljud kasvajad võivad vaid 6-12 kuu jooksul mitu korda suureneda. Pahaloomuliste kudede järkjärguline levik teistesse anatoomilistesse kohtadesse halvendab prognoosi ja sümptomaatilist pilti. Teatud etapis (tavaliselt 3 või 4) tungivad kasvajarakud vereringesüsteemi ja lümfi, mille tagajärjel onkoloogiline protsess levib kehas. Mts vähk mõjutab reeglina intensiivse verevarustusega organeid, näiteks aju, maksa ja kopse. Nii et 100 diagnoositud ajukasvaja korral on primaarse kasvaja esinemine ainult 2 juhtu.

    Hilise staadiumi võimalikud sümptomid:

    • Äge valu.
    • Sisemine verejooks.
    • Verine väljaheide.
    • Pearinglus ja nõrkus.
    • Iiveldus ja oksendamine.
    • Söögiisu puudus.
    • Suvine massi vähendamine.
    • Immuunfunktsiooni häire.
    • Neuroloogilised häired.
    • Depressioon ja apaatia.

    MTS-vähihaiged surevad ulatusliku verejooksu, nakkushaiguste ja organipuudulikkuse tõttu.

    Diagnostika

    Metastaatilise neoplasmi tuvastamine pole õige lähenemise korral keeruline. Vastuvõtmise ajal küsib spetsialist patsiendilt kaebusi, uurib haigusloo andmeid riskifaktorite tuvastamiseks ja viib läbi füüsilise läbivaatuse. Diagnoosi tegemiseks nõuab arst instrumentaal- ja laboratoorsete uuringute tulemusi.

    • Kudede biopsia.
    • Rentgenograafia.
    • Arvuti- ja magnetresonantstomograafia.
    • Ultraheli protseduur.
    • Endoskoopia.
    • Vereanalüüsi.

    Diagnostikameetodid varieeruvad sõltuvalt väidetavast haigusest. Tõhusa ravi saamiseks on oluline arstiga kokku leppida õigel ajal..

    Maksa metastaaside sümptomid

    Pahaloomuliste kasvajate salakavalus seisneb selles, et tuumori primaarse fookuse diagnoosimise raskustega võite jääda tähelepanuta selle võime levida kehas - metastaasid. Seetõttu peate teadma mts maksakahjustuse sümptomeid.
    Ärge ajage segamini primaarset maksavähki ja selles leiduvaid metastaase.

    Metastaasid on vähirakud, mis sisenevad erinevatesse organitesse ja süsteemidesse läbi keha bioloogilise keskkonna (veri, lümf), moodustades kasvaja arengu sekundaarse fookuse.

    Mis põhjustab metastaatilisi elundikahjustusi

    Metastaatilise maksakahjustuse tekkimise suur tõenäosus on seotud selle füsioloogiliste ja topograafiliste tunnustega:

    • intensiivne verevarustus (suure koguse vere sisenemine puhastamiseks maksa);
    • lähedus kõhuorganitele, kui sellest elundist saab metastaaside teekonna esimene sihtmärk: maksas on suur tõenäosus mts-protsessi arenguks koos mao, kõhunäärme, söögitoru primaarse vähi tekkega.

    Erksus peaks põhjustama ka nahakasvajaid - melanoom annab maksa sageli metastaase. Ja kui võtate arvesse, et melanoomi diagnoos tehakse paljudel juhtudel pärast vanuselaikude eemaldamist, võib selline kallis aeg kaotada. Mõnikord muutuvad maksakaebused metastaaside fookuse leidmise esimeseks sammuks.

    Millised on mts kahjustuse tunnused

    Metastaatilise maksakahjustuse sümptomid on algstaadiumis sarnased kaebustega teiste mitte-onkoloogiliste haiguste korral:

    • kehakaalu langus isupuuduse tõttu;
    • üldine väsimus koos pideva nõrkusega;
    • düspeptilised sümptomid: iiveldus koos oksendamisega, kõhupuhitus, halvenenud väljaheide;
    • madala astme palavik, higistamine, tahhükardia;
    • naha muutus: nahk omandab mullase-icterilise värvuse, ilmneb naha sügelus;
    • täheldatakse astsiidi sümptomeid, palpatsiooni korral tuleb maks välja rinnakaare serva alt, paremal epigastriumis ja hüpohondriumis ilmnevad valud ja "lõhkemise" tunne, eriti iseloomulik inspiratsioonil, väljendunud vaskulaarne muster.

    Väärib märkimist, et maksa metastaaside sümptomid ja primaarse vähi areng on sarnased..

    Mida teha, kui sellised kaebused ilmuvad?

    Primaarse pahaloomulise kahjustuse korral viivad onkoloogid läbi viimata spetsiaalse uuringu metastaaside esinemise osas. Kuid metastaasid ajavahemikus ei ilmne alati pärast kasvaja diagnoosimist. Sageli võib primaarne kasvaja olla asümptomaatiline teiste organite või süsteemide metastaatiliste kahjustuste esinemisel.
    Maksakahjustuse sümptomite ilmnemisel on vaja välja selgitada kaebuste põhjus ja läbida täielik diagnoos.

    Milliseid diagnostilisi meetodeid kasutatakse pahaloomulise protsessi kahtluse korral

    Laboriuuringud. Maksa kompenseerivate mehhanismide tõttu on sellised uuringud ebainimlikud. Kui biokeemilistes vereanalüüsides leitakse kõrvalekaldeid normist, siis võivad need olla iseloomulikud selle organi paljudele haigustele. Erandiks on kasvajamarkerite (alfa-fetoproteiini) analüüs, mis võimaldab teil otsustada onkoloogilise protsessi olemasolu üle.
    Röntgen, radioisotoopide uuringud. Laparoskoopia. Peamine meetod on kompuutertomograafia. CT abil saate hinnata maksa suurust, parenhüümi struktuuri, sõlmede olemasolu või puudumist, mis võivad olla metastaasid. Kasutatakse ka radionukliidide skaneerimist, fluoroskoopia OBP-d. Häid diagnostilisi tulemusi saadakse laparoskoopia abil, millega saab lisaks pildistamisele saada ka punktsioonibiopsia..

    Kuidas ravida

    Maksa metastaase ravitakse halvasti. Peamine ravimeetod on kirurgiline. Mõõtmised tehakse kas elundist või selle segmendist, kus metastaasid asuvad. Erijuhtudel on näidustatud maksa siirdamine..
    Maksametastaaside keemiaravi kasutatakse meetodina, mis annab ajutisi tulemusi, leevendades üldist seisundit..
    Selliste metastaaside kiiritusravi praktiliselt ei kasutata..

    Kõrgeima kategooria doktor / doktorikraad
    Tegevusala: haiguste diagnoosimine ja ravi
    seedetrakti organid, Venemaa Gastroenteroloogide Teadusliku Ühingu liige
    Profiil G-s+

    Diagnostika mts

    Neurograafiline pilt (CT ja MRI)

    Mts toimub tavaliselt „tüsistusteta“ mahuliste moodustistena (st ümaratena, täpselt määratletud kujul), mis asuvad sageli halli ja valgeaine piiril. Iseloomulik on valgeaine väljendunud ödeem (sõrmekujuline ödeem), mis levib kasvajast aju sisemusse. Tavaliselt on see rohkem väljendunud kui primaarsete (infiltratiivsete) kasvajate korral. Kui CT-skannimisel või MRI-skannimisel tuvastatakse mitu nippi, on kodade reeglis kirjas: "Õige on see, kes loeb kõige rohkem nippe." Tavaliselt akumuleeruvad mts HF; neid tuleb DD formatsioonide läbiviimisel rõngakujulise KU-ga arvestada.

    Üksikud supratentoriaalsed kasvajad CT-l

    • tahke tuumori ajus on 50–65% juhtudest üksikud
    • vähktõbede, negatiivsete RGC-de ja iv-püelograafia (mis on ligikaudu samaväärne rindkere / kõhu / vaagna negatiivse CT-ga) puudumisel: 7% üksikutest ajukasvajatest on mts, 87% on primaarsed ajukasvajad ja 6% on mittetuumorilised. Primaarse kasvaja tuvastamise efektiivsus edasisel uurimisel on madal (soovitatav on teha korduvaid RGC-sid)
    • teadaoleva onkoloogilise haigusega, mille raviks viidi läbi: 93% üksikutest moodustistest on mts

    MRI: tundlikum kui CT, eriti PST (sealhulgas ajutüve) puhul. ≈20% -l juhtudest, kui KT-l on üksikud vaibad, tuvastatakse MRI abil mitu niiskust.

    PL: saab näidata, kui mahuline moodustumine on välistatud. Võib olla kõige kasulikum kartsinoomse meningiidi diagnoosimisel.

    MTS-ga patsientide uurimine

    Enne aju biopsia biopsia tegemist: kui kahtlustatakse neoplasmi olemust neuroimageetiliste või kirurgiliste andmete põhjal mattide kohta, peaks uuring esialgse kasvaja ja muude võimalike mattide asukoha tuvastamiseks hõlmama:

    1. RGC: kopsu primaarse tuumori või muude kopsuõõne välistamiseks

    2. Rindkere (tundlikum meetod kui RGC), kõhu ja vaagna CT: välistada primaarsed neeru- ja seedetrakti kasvajad (teine ​​võimalus on iv püelograafia) või mäda maksa

    3. varjatud vere väljaheidete analüüs

    4. luustiku isotoopiline uurimine: patsientidel, kellel on luuvalu või kasvajate kaebusi, mida iseloomustab metastaas luus (eriti eesnäärmes, rinnas, neerudes, kilpnäärmes ja kopsus)

    5. Mammograafia naistel

    Ajukasvaja materjali juuresolekul: aju väikerakulise vähi mts on tõenäoliselt kopsust (positiivne neuroendokriinsete plekkide suhtes).

    Pahaloomuliste kasvajate metastaasid ilma tuvastatud primaarse fookuseta. Kliinilised soovitused.

    Pahaloomulised metastaasid ilma tuvastatud põhifookuseta

    • Venemaa Onkoloogide Ühing

    Sisukord

    Märksõnad

    • Pahaloomulised metastaasid ilma tuvastatud põhifookuseta
    • Metastaasid
    • Süsteemne keemiaravi

    Lühendite loetelu

    VPO - tuvastatud peamine fookus

    CT - kompuutertomograafia

    MRI - magnetresonantstomograafia

    PSA - eesnäärmespetsiifiline antigeen

    PET - positronemissioontomograafia

    PET-CT - positronemissioontomograafia koos CT-ga

    CEA - vähi-embrüonaalne antigeen

    Ultraheli - ultraheli

    HCG - inimese kooriongonadotropiin

    Mõisted ja mõisted

    Uued terminid ja määratlused, mida soovitustes ei kasutata.

    1. Lühike teave

    1.1 Määratlus

    Pahaloomuliste kasvajate metastaasid ilma tuvastatud primaarse kahjustuse (HPV )ta on metastaatiliste kasvajatega avalduv haigus, samas kui primaarset kahjustust ei saa kindlaks teha anamneesi ega uurimise põhjal [13].

    1.2 Etioloogia ja patogenees

    Tuumori suure heterogeensuse tõttu pole tavaliselt võimalik kindlaks teha, milline rakukloon oli metastaaside allikaks, kuna kadunud on morfoloogiliste tunnuste komplekt, mis võimaldab rakke nende organismide järgi eristada [1, 2,3]. Keskmiselt tehakse esmase allika kindlaks elu jooksul vaid 25% patsientidest. 15–20% juhtudest ei leita primaarset kahjustust isegi lahkamisel [4, 5]. Kuigi metastaase, millel puudub HPO, eristatakse nende päritolu poolest erinevatest organitest, on nende bioloogiline käitumine ligikaudu sama. Sageli iseloomustab neid juhuslik, ebatüüpiline lokaliseerimine (see tähendab mitteregionaalsete lümfisõlmede kahjustus), samuti protsessi kiire progresseerumine arengu väga varajastes staadiumides.

    1.3 Epidemioloogia

    Erinevate autorite sõnul moodustavad ilma VPO-ta metastaasidega patsiendid 3–5% vähktõvega patsientidest, kes otsivad meditsiinilist abi [6, 7, 8]. Kõigi pahaloomuliste kasvajate hulgas ei ole HPV-ga kasvajaid 7. kohal esinemissageduses ja 4. kohal suremusstruktuuris [5, 9, 10].

    Meestel ja naistel esinevad HPVta kasvajad umbes sama sagedusega. Vanuse kasvades tõuseb esinemiskõver järsult, saavutades haripunkti 65-aastaselt [4, 7, 11].

    1.4 Kodeerimine vastavalt RHK 10-le

    Ebatäpsete, sekundaarsete ja täpsustamata lokaliseerimiste pahaloomulised kasvajad (C76-C80):

    Muude ja ebatäpsete lokaliseerimiste pahaloomuline kasvaja (C76):

    C76.0 - pea, nägu ja kael;

    C76.1 - rind

    C76.4 - ülajäseme;

    C76.5 - alajäseme;

    C76.7 - muud määratlemata kohad;

    C76.8 - Muude ja ebatäpselt määratud asukohtade lüüasaamine väljaspool ühte või mitut ülaltoodud asukohta.

    Lümfisõlmede sekundaarne ja määratlemata pahaloomuline kasvaja (C77):

    C77.0 - pea, näo ja kaela lümfisõlmed;

    C77.1 - rindkere lümfisõlmed;

    C77.2 - kõhuõõnesisesed lümfisõlmed

    C77.3 - kaenlaaluse ja rindkere lümfisõlmede lümfisõlmed;

    C77.4 - kirurgilise piirkonna ja alajäseme lümfisõlmed

    C77.5 - vaagna sisesed lümfisõlmed

    C77.8 - mitmete lokaliseerimiste lümfisõlmed;

    C77.9 - määratlemata lokaliseerimisega lümfisõlmed;

    Hingamisteede ja seedeorganite sekundaarne pahaloomuline kasvaja (C78):

    C78.0 - kopsu sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C78.1 - mediastinumi sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C78.2 - pleura sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C78.3 - muude ja määratlemata hingamisteede elundite sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C78.4 - peensoole sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C78.5 - käärsoole ja pärasoole sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C78.6 - retroperitoneaalse ruumi ja kõhukelme sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C78.7 - maksa sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C78.8 - muude ja määratlemata seedeorganite sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    Muude haiguste sekundaarne pahaloomuline kasvaja (C79):

    C79.0 - neeru ja neeruvaagna teisene pahaloomuline kasvaja;

    C79.1 - põie, muude ja määratlemata kuseelundite sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C79.2 - naha sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C79.3 - aju ja ajukelme sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C79.4 - närvisüsteemi muude ja määratlemata osade sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C79.5 - luude ja luuüdi sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C79.6 - munasarja sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C79.7 neerupealise sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    C79.8 - teistes määratletud kohtades esinev sekundaarne pahaloomuline kasvaja;

    Pahaloomuline kasvaja ilma lokaliseerimiseta (C80).

    1.5 Klassifikatsioon

    Kõiki pahaloomulisi kasvajaid iseloomustab terminoloogiline kindlus, üldiselt tunnustatud klassifikatsioonide olemasolu - nii kodused kui ka vastavalt TNM-i süsteemile. Esmatähtsate fookusteta metastaaside korral sarnast klassifikatsiooni ei ole, kuna HPV-ga metastaasidega patsiendid esindavad äärmiselt kasvavat rühma nii kasvajaprotsessi lokaliseerimise ja levimuse kui ka metastaaside morfoloogilise struktuuri osas.

    Vastavalt HPO tuumori histoloogilisele struktuurile ja vastavalt ESMO (2015) soovitustele on soovitatav jaotada järgmistesse rühmadesse [12]:

    1) väga diferentseerunud ja mõõdukalt diferentseerunud adenokartsinoomid;

    2) madala kvaliteediga kartsinoomid;

    3) lamerakk-kartsinoom;

    4) diferentseerimata kasvaja;

    5) neuroendokriinse diferentseerumisega vähk.

    Lavastus.

    Kuna esimestes etappides esinev haigus avaldub metastaasidena, võime rääkida peamiselt üldistatud protsessist, mis reeglina ületab keha selleks ajaks, kui patsient otsib meditsiinilist abi. Spetsiifilisemat, üldiselt aktsepteeritud pahaloomuliste kasvajate metastaaside etappi ilma pahavarata praegu ei eksisteeri..

    Sõltuvalt metastaatiliste kahjustuste asukohast ja levimusest jaotatakse patsiendid rühmadesse [13]:

    1. Patsiendid, kellel on lümfisõlmede isoleeritud kahjustus (üksikud või mitmed ühes ja samas kollektsioonis) - emakakaela, aksillaar-, sisenäärme-, mediastiinumi-, retroperitoneaalne;

    2. patsiendid, kellel on isoleeritud kahjustus elunditele ja kudedele (üksikud või mitmed) - luud, kopsud, maks, pehmed koed, aju jne;

    3. Patsiendid, kellel on kahjustatud lümfisõlmede mitut kollektsiooni, lümfisõlmede ja / või elundite kombineeritud kahjustus.

    2. Diagnostika

    Diagnostiline algoritm HPV-ga metastaatilise kahjustusega patsientidel hõlmab nelja suunda: esialgne diferentseerimine ja üldise seisundi hindamine, kasvajakahjustuse levimuse hindamine, materjali hankimine morfoloogilisteks uuringuteks ja esmase fookuse otsimine.

    Tuleb märkida, et diagnostilise taktika valimisel on oluline tegur patsiendi üldine seisund. Ilmselt pole tõsises seisundis patsiendil mõistlik läbi viia täielikku läbivaatust, kuna enamasti ei pea tõhusat ravi lootma ja eriti rasketel juhtudel tuleks sümptomaatilist ravi arutada ilma uurimiseta..

    2.1 Kaebused ja haiguslugu

    • Soovitatav on hoolikalt koguda patsiendi kaebusi ja haiguslugu, et teha kindlaks tegurid, mis võivad mõjutada ravitaktika valikut [6, 7, 12, 13, 17, 24].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIb)

    2.2 Füüsiline läbivaatus

    • Soovitatav on läbi viia põhjalik füüsiline läbivaatus, mis hõlmab kõigi naha ja nähtavate limaskestade uurimist, kõigi ligipääsetavate lümfisõlmede rühmade, kilpnäärme, piimanäärmete, kõhuõõne organite palpeerimist, digitaalset rektaalset uuringut, günekoloogi (naised) läbivaatust, väliste suguelundite uurimist, munandite palpatsiooni ( mehed), toiteväärtuse hindamine [6, 13].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    Kommentaarid: kui patsiendid otsivad meditsiinilist abi, leitakse sageli järgmisi muutusi: kasvaja olemasolu, valu, maksa suurenemine, luuvalu, patoloogilised murrud, hingamisteede häired, kehakaalu langus, neuroloogilised häired. Haiguse kliinilised ilmingud on mittespetsiifilised ja sõltuvad metastaatilise kahjustuse fookuste lokaliseerimisest ja kasvajaprotsessi levimusest. Esimene sümptom on kõige sagedamini perifeersete lümfisõlmede suurenemine. Üldised ilmingud: nõrkus, higistamine, kehakaalu langus, hüpertermia on iseloomulikumad elundite - kopsude, maksa kahjustustele.

    2.3 Laboridiagnostika

    • Soovitatav on teha üksikasjalikud kliinilised ja biokeemilised vereanalüüsid, vere hüübimissüsteemi uuringud, uriinianalüüs [7, 13, 18, 20].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIb)

    • Vereanalüüse soovitatakse teha kasvajamarkerite PSA (üle 40-aastaste meeste), CA-125 (naised), alfa-fetoproteiini (AFP), kooriongonadotropiini (hCG), vähi-embrüonaalse antigeeni (CEA), CA 19,9, NCE, S100.

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIb)

    Kommentaarid: tuumorimarkerite määramine vereseerumis on mõnel juhul suureks abiks esmase fookuse leidmisel ning tuleb kindlaks teha paneel, kuna isegi ühe tuumorimarkeri väärtuse puudumine võib kahjustada tulemuste õiget tõlgendamist. Peaaegu kõigi eraldatud kasvajamarkerite määratlused ei sisalda täpset teavet, välja arvatud juhtudel, kui nende väärtus on väga kõrge. Seega võib CEA ebapiisava spetsiifilisuse tõttu paljudes haigustes mõõdukalt tõusta, kuid kui samaaegselt on ka CA15.3 kõrgenenud, on võimalik primaarne kasvaja lokaliseerida piimanäärmes, NCE kopsus, CA 19,9 seedetraktis. CA125 võib seostada mitte ainult munasarjavähi diagnoosimisega, vaid ka mis tahes etioloogiaga astsiidi või hüdrotooraksiga. Spetsiifilised on ka PSA, eesnäärme antigeen (eesnäärmevähi spetsiifilisus 85–90% meestel), AFP on epiteeliväliste munandite ja sugurakkude kasvajate marker, primaarse maksavähi marker (kõrge esindavus - metastaatilise maksakahjustuse ja hepatotsellulaarse diferentsiaaldiagnoosimisel - 96%) kartsinoom), CG - kooriongonadotropiin - sugurakkude kasvajate marker S100 - võib viidata võimalikule metastaatilisele melanoomile [14, 15].

    2.4 Instrumentaalne diagnostika

    • Soovitatav on rindkere radiograafia [2, 6, 7, 12, 13, 17, 24].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    • Soovitatav on teha kõhuõõne, retroperitoneaalse ruumi, vaagna, perifeersete lümfisõlmede elundite ultraheliuuring (ultraheli) [6, 7, 12, 13, 17, 20].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    • Metastaatilise luukahjustuse kahtluse korral on soovitatav teha osteostsintigraafia [13, 14, 20].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    • Soovitatav on läbi viia punktsioonmetastaaside tsütoloogiline uuring

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    Kommentaarid: ilma VPO-ta metastaaside tsütoloogilises uuringus on kõige levinumad: mõõdukalt diferentseerunud või väga diferentseerunud adenokartsinoom 50% juhtudest, madala diferentseerituse või diferentseerituseta adenokartsinoom või vähk 30% -l, lamerakk-kartsinoom 15% -l patsientidest ja diferentseerumata kasvaja - 5% [16, 17]. Harvemini tuvastatakse neuroendokriinse diferentseerumisega kasvajad, melanoom, lümfoomid, sugurakkude kasvajad, sarkoomid, embrüonaalne vähk..

    • Kasvaja histogeneetilist kuuluvust on soovitatav kindlaks teha punktsiooni või biopsia abil saadud materjali morfoloogilise uuringu abil.

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIb)

    Märkused: morfoloogiline uuring on kõige olulisem ja see tuleks läbi viia nii kiiresti kui võimalik. Saadud andmed võimaldavad meil kinnitada protsessi pahaloomulist moodust, kindlaks teha kasvaja histogenees, rakkude diferentseerumise aste ja mõnikord primaarse kasvaja eeldatav lokaliseerimine, mis hõlbustab oluliselt esmase fookuse otsimist ja vähendab diagnostiliste protseduuride arvu. Selles etapis jaotatakse patsiendid rühmadesse: pahaloomulise kasvu tunnused puuduvad; vähi metastaasid; lümfoom melanoomi metastaasid; pahaloomuliste kasvajate metastaasid, täpsustamata histogeneesi. Esimese rühma patsiendid jäetakse edasistest uuringutest välja. Kui tuvastatakse lümfoom, viib edasise uurimise ja ravi läbi hematoloog.

    Vastavalt pahavaravaba kasvaja histoloogilisele struktuurile on ESMO (2015) soovituste kohaselt soovitatav jagada järgmistesse rühmadesse: kõrgelt diferentseerunud ja mõõdukalt diferentseerunud adenokartsinoomid; madala kvaliteediga kartsinoomid; lamerakk-kartsinoom; diferentseerimata kasvaja; vähk neuroendokriinse diferentseerumisega. Patsientide selline eristamine võimaldab hiljem välja töötada patsiendi jaoks optimaalse raviskeemi [12].

    • Soovitatav on läbi viia immunohistokeemiline meetod [18, 19, 20].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIb)

    Märkused: immunohistokeemiline meetod suurendab patoanatoomilise uuringu täpsust histogeneesi, rakkude diferentseerumise suuna ja primaarse kasvaja organite kuulumise täpsemini määramise või täpsustamise tõttu. Metastaasidega patsientidel, kellel puuduvad selged näärmete (adenogeensed), neuroendokriinsed või lamerakkide diferentseerumise morfoloogilised tunnused, on täiendavate uurimismeetodite põhiülesanne selgitada kasvaja histogeneesi (täpsemalt tuumorirakkude diferentseerumise suuna kindlakstegemiseks)..

    2.5 Täiendav diagnostika

    • Intravenoosse kontrastsusega on soovitatav teha rindkere, kõhuõõne kompuutertomograafia (CT) [12, 18, 21, 23].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    • Metastaatilise ajukahjustuse kahtluse korral on soovitatav teha intravenoosse kontrastsusega aju CT / magnetresonantstomograafia (MRI) [12, 17, 24].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    • Metastaaside kahtluse korral CT või MRI järgi on soovitatav läbi viia positronemissioontomograafia koos CT-ga (PET-CT) juhul, kui nende kinnitamine muudab ravi taktikat põhimõtteliselt [21, 22, 23].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    Märkused: PET-CT kasutamine mitmete metastaasidega ei anna mõnikord soovitud tulemust, kuna primaarset kasvajat on raske metastaasidest eristada. 19F-FDG madal metaboolne aktiivsus on iseloomulik ka bronhoalveolaarsele vähile, hepatotsellulaarsele kartsinoomile, neeruvähile, kartsinoidi, madala raskusastmega ja mõnele muule kasvajale. NCCNi 2016. aasta soovituste kohaselt ei soovitata PET-CT esmase diagnostilise testina [18]. Kuid seda tüüpi uuringute jaoks on soodsad alarühmad: need on vähesed või üksikud metastaasid, samuti emakakaela lümfisõlmede lamerakk-kartsinoomi metastaasid. Sellistel patsientidel võib PET-CT muuta ravi taktikat 30–35% juhtudest.

    • Skaneerimise ajal on soovitatav teha luu radiograafia radioaktiivse ravimi kogunemise piirkondades [13, 14, 20].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    • Soovitatav on mammogramm [12, 13, 18].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    • Soovitatav on rindade MRT [12, 13, 18].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    • ENT-uuring on soovitatav läbi viia [6, 13, 15, 22].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    • Soovitatav on teha endoskoopilisi uuringuid: epifaringoskoopia, fibrobronhoskoopia, fibroesophagogastroduodenoscopy, fibrocolonoscopy [6, 13, 18, 12].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIb)

    Kommentaarid: sõltuvalt kaebustest, sümptomitest ja laboratoorsete testide tulemustest viiakse läbi endoskoopilised uurimismeetodid.

    • CT või MRI kohaselt metastaaside kahtluse korral on soovitatav teha biopsia ultraheli / CT järelevalve all ultraheli / CT järelevalve all, kui nende kinnitamine muudab ravi taktikat põhimõtteliselt [1, 2, 3, 6, 10, 12, 13, 17, 24]..

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    • Soovitatav on teha videolaparoskoopia [6, 13, 18].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    • Soovitatav on teha videorakroskoopia [6, 13, 18].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    Kommentaarid: morfoloogiliste uuringute jaoks materjali hankimine pole perifeersete lümfisõlmede lüüasaamisega keeruline. Mediastiinumi või retroperitoneaalsete lümfisõlmede kahjustuste korral tehakse perkutaanne punktsioon ultraheli või CT järelevalve all. Kui põhjaliku histoloogilise uuringu jaoks pole piisavalt materjali, võib arutada torakoskoopiat või biopsiaga tehtud laparoskoopiat. Sarnane taktika on õigustatud rindkere ja kõhuõõne organite, pleura, kõhukelme, retroperitoneaalse ruumi elundite ja kudede kahjustuste korral. Kui metastaasid paiknevad luudes, on diagnostiliste protseduuride järjestus järgmine: punktsioon, trepanobiopsia, kahjustatud luu avatud biopsia.

    3. Ravi

    Kuna esmane fookus on teadmata, võib mis tahes pakutavat ravi nimetada radikaalseks ainult tinglikult. Seetõttu on selle kategooria patsientide terapeutilise taktika valimine probleem, mida saab lahendada igal juhul eraldi. Terapeutiline taktika määratakse kõigepealt, võttes arvesse patsiendi üldist seisundit, metastaaside lokaliseerimist, kasvajaprotsessi levimust, metastaatilise kasvaja morfoloogilist struktuuri ja primaarse fookuse kavandatud lokaliseerimist.

    Hiljuti on terapeutilise taktika väljatöötamiseks rakendatud programme, mis ei põhine primaarse fookuse väidetaval lokaliseerimisel, vaid kasvaja bioloogiliste omaduste põhjal, mis võimaldab ravi individualiseerida ja sihipärase ravi laiemalt kasutada. On tõestatud, et eriravi saavate patsientide keskmine eluiga on oluliselt kõrgem kui isikutel, kelle ravi piirdus sümptomaatilise raviga. Viieaastase elulemuse parimaid tulemusi täheldati isoleeritud metastaasidega patsientidel, kes olid ravitud spetsiaalse ravisuunalise, aksillaarse ja emakakaela lümfisõlmedes..

    Kirurgiline ravimeetod pahaloomuliste kasvajate metastaasidega patsientidel, kellel puudub pahaloomuline kasvaja, ei ole radikaalne ja seda saab kasutada lümfisõlmede isoleeritud kahjustuste korral, millele on juurdepääs rühma eemaldamiseks, ja mõnel juhul ka organite isoleeritud kahjustused; võimalik lümfadenektoomia või metastaaside eemaldamine koos elundi resektsiooniga. Operatsioon on võimalik ka sümptomaatiliseks otstarbeks..

    Kiiritusravi, kui kirurgilise meetodi kasutamine on võimatu, võib näidata lümfisõlmede või elundi isoleeritud kahjustuse korral, tuumori potentsiaalse tundlikkusega kiirguse suhtes. Võib-olla RT kasutamine ja sümptomaatilistel eesmärkidel.

    Kuna seletamatu primaarse lokaliseerimisega kasvaja hõlmab hajutatud protsessi, on peamine ravimeetod ravimiteraapia. Ravi personaliseeritakse kõigi olemasolevate kliiniliste ja morfoloogiliste andmete põhjal. Tuumori morfoloogilised omadused ja potentsiaalne tundlikkus teatud ravimite suhtes on üliolulised. Kui kasvajas tuvastatakse sobivad mutatsioonid, on võimalik suunatud ravi. Isoleeritud kahjustuse korral võib keemiaravi kombinatsioon kirurgiliste ja kiiritusmeetoditega saavutada märkimisväärselt paremaid tulemusi..

    Venemaa onkoloogia-kemoterapeutide kutseühingu (RUSSCO) ja Euroopa Meditsiinilise Onkoloogia Seltsi (ESMO) soovitused soovitavad mõlemal juhul tuvastada konkreetses rühmas olev patsient sõltuvalt kasvaja levimusest ja kasvaja morfoloogilisest struktuurist, mis vastab haigusele, mille primaarse kasvaja lokaliseerimine on teada [12.24].

    3.1 Lamerakulise kartsinoomi metastaasid pea ja kaela lümfisõlmedes, ilma tuvastatud primaarse fookuseta

    • Soovitatav lümfisõlmede lokaalsete kahjustuste, lümfadenektoomia korral, millele järgneb keemiaravi vastavalt lamerakulise kartsinoomi ravistandarditele koos pea ja kaela organite ja kudede primaarse kahjustuse lokaliseerimisega (paklitakseel 175 mg / m 2 iv päevas 1, tsisplatiin 100 mg / m 2). / päevas 1, fluorouratsiil 500 mg / m / v 1-5 päeva jooksul või dotsetakseel 75 mg / m 2 intravenoosselt 1. päeval, tsisplatiin 75 mg / m 2 intravenoosselt 1 päeva jooksul, fluorouratsiil 750 mg / m 2 (1-5 päeva pärast) [6, 13, 24].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIa)

    • Soovitatav juhul, kui metastaatiliste lümfisõlmede kemoteraapia ravi ei ole võimalik radikaalselt eemaldada [6, 12, 13, 18, 24].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIa)

    3.2 Aksillaarsete lümfisõlmede vähktõve metastaasid naistel

    • Soovitatav aksillaarne lümfadenektoomia [6, 7, 13, 18, 20, 24].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIa)

    • Soovitatav kiiritusravi [6, 12, 13, 18, 24].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIa)

    Märkused: lümfadenektoomia kahtlase radikaalsuse või selle rakendamatuse tõttu kasvajakahjustuse levimuse korral on näidustatud kiiritusravi aksillaarses ja tservikoparaclavikulaarses tsoonis.

    3.3 Kõhukelme kartsinoomatoos naistel

    • Soovitatav teraapia vastavalt algoritmidele munasarjavähi hilises staadiumis ravimiseks [6, 13, 18, 24]:
    • tsütoreduktiivsed toimingud;
    • keemiaravi: paklitakseel + karboplatiin ± bevatsizumab ± v / peritoneaalne keemiaravi.

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIa)

    Kommentaarid: reeglina vastab haiguse kulg munasarjavähile, seetõttu toimub uimastiravi sarnaste skeemide kohaselt.

    3.4. Diferentseerumata / vähe diferentseerunud kartsinoomi metastaasid aksiaalse lokaliseerimise (emakakaela, mediastiinumi, retroperitoneaalse) lümfisõlmede primaarse kahjustusega

    • Soovitatav teraapia vastavalt germinogeensete kasvajate ravialgoritmidele - plaatinapreparaatidel põhinev keemiaravi [12, 18].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIb)

    Märkused: haiguse kulg on kooskõlas sugurakkude kasvajatega. On vaja pöörata tähelepanu AFP, hCG, laktaatdehüdrogenaasi (LDH) tasemele.

    3.5 Madala astme neuroendokriinse kartsinoomi metastaasid

    Selle rühma patsientide haiguse kulg vastab väikerakk-kopsuvähile.

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIb)

    3.6 Väga diferentseerunud neuroendokriinse kartsinoomi metastaasid, millel on madal proliferatiivne toime

    • Soovitatav ravi vastavalt neuroendokriinse vähi ravi algoritmidele [18].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIb)

    Märkused: haiguse kulg on kõige paremini kooskõlas seedetrakti neuroendokriinsete kasvajatega, seetõttu viiakse ravi läbi sarnaste skeemide kohaselt, mis on ette nähtud selle lokaliseerimisega kasvajatega patsientide raviks.

    3.7 Osteoblastilise skeleti adenokartsinoomi metastaasid meestel

    • Soovitatav ravi vastavalt hajutatud eesnäärmevähi ravialgoritmidele [18].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIb)

    3.8 Metastaatiline kahjustus, mis ei vasta ülaltoodud rühmadele

    Reeglina räägime hajutatud kasvajaprotsessist. Rahuldavas seisundis patsientidel on võimalik ravimiravi välja kirjutada.

    • Soovitatav on kasutada kõige vähem toksilisi, kergesti talutavaid keemiaravi režiime. Ravimite valik põhineb sellel patsiendil eeldatava primaarse kahjustuse lokaliseerimisel või primaarse kasvaja kõige tavalisematel varjatud lokalisatsioonidel seedetrakti kopsudes ja organites. Soovitav on sümptomaatiline ravi [6, 12, 13, 18, 24].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    Märkused: kõigis rühmades hinnatakse ravi efektiivsust 6-8 nädala pärast. Ravi jätkub kuni maksimaalse efekti saavutamiseni, millele lisandub 2 tsüklit fikseerivat efekti. Kiirgusega kokkupuudet ilma HPOta patsientidel saab rakendada juhul, kui kasvaja või lümfisõlmede konglomeraadi radikaalne kirurgiline eemaldamine on tavalise või stereotaktilise kiiritusravi abil palliatiivsel või radikaalsel eesmärgil võimatu..

    4. Taastusravi

    • Soovitatav on viia läbi taastusravi, keskendudes patsientide taastusravi üldpõhimõtetele pärast kirurgilisi sekkumisi ja / või keemiaravi [6, 18].

    Soovituste usaldusväärsuse tase on C (tõendusaste on IV)

    5. Ennetamine ja järelmeetmed

    • Ilma APS-ita pahaloomulise kasvaja metastaasidega patsiendil soovitati 3–6 kuud jälgida. Dünaamilise vaatluse ajal on võimalik tuvastada esmane kasvaja, mis võimaldab sihipärasemaid ravimeetmeid [6, 12, 13, 18, 24]. Uuringu ulatus:
    1. Anamnees ja füüsiline läbivaatus;
    2. Vereanalüüs kasvajamarkerite kohta (kui neid tõsteti algselt) esimese 3 aasta jooksul iga 3 kuu järel ja seejärel järgmise 3 aasta jooksul iga 6 kuu tagant;
    3. Kõhuõõne ja vaagna ultraheli iga 3-6 kuu tagant, sõltuvalt progresseerumise ohust;
    4. Rindkere röntgenuuring iga 6 kuu tagant;
    5. Rindkere ja kõhu CT-skaneerimine sisemise kontrastiga iga 6 kuu järel.

    Soovituste usaldusväärsuse tase on B (tõendite usaldusväärsuse tase - IIa)

    Kommentaarid: vaatluse ülesanne on haiguse progresseerumise varajane tuvastamine eesmärgiga varakult alustada keemiaravi või resekteeritavate metastaaside ja korduvate kasvajate kirurgilist ravi, samuti primaarse kahjustuse tuvastamine.

    Hoolduse kvaliteedi hindamise kriteeriumid

    Kvaliteedikriteeriumid

    Tõendite usaldusnivoo

    Soovituste usaldusväärsuse tase

    Tehti operatsioon

    Anesteesia viidi läbi vastavalt kirurgilise sekkumise mahule ja patsiendi seisundi tõsidusele.

    Haiglaravi ajal korduvate kirurgiliste sekkumiste puudumine

    Viidi läbi eemaldatud koepreparaadi morfoloogiline uuring (operatsiooni ajal

    Perioperatiivset profülaktikat antibiootikumidega teostati (patsientidel, kellele tehti kirurgiline ravi)

    Trombembooliliste komplikatsioonide puudumine haiglaravi ajal (operatsiooni ajal)

    Verejooksu puudumine varases operatsioonijärgses perioodis (operatsiooni ajal)

    Lõpetatud 1 adjuvandi keemiaravi kuur hiljemalt 28 päeva jooksul pärast operatsiooni ja meditsiiniliste vastunäidustuste puudumisel

    Viidete loetelu

      1. Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS jt. Kliinilises onkoloogias tundmatu esmane. Churchill Livingstone. NY 1995; p1833-1845;
      2. Leonard RJ, Nystrom JS. Tundmatu primaarse koha kartsinoomiga patsientide diagnostiline hindamine. Semin Oncol 1993; 20: 244-250;
      3. Nystrom JS, Weiner JM, Heffelfinger-Juttner J. Metastaatiline ja histoloogiline esitus tundmatu primaarse vähi korral. Semin Oncol 1997; 4: 53-58
      4. Hillen HF. Tundmatu esmaste kasvajate ülevaade. Postgrad Med J 2000; 76: 690-3.
      5. Pentheroudakis G, Briasoulis E, Pavlidis N. Teadmata esmase saidi vähk: puudub esmane või puudub bioloogia. Onkoloog 2007; 12: 418-425
      6. Vähk ilma tuvastatud põhifookuseta. - In: Euroopa Meditsiinilise Onkoloogia Seltsi (ESMO) minimaalsed kliinilised soovitused. Moskva 2010, kirjastusgrupp RONTs im. N. N. Blokhina RAMS, lk 348-353
      7. Bugat R, Bataillard A, Lesimple T jt. Tundmatu primaarse koha kartsinoomiga patsientide ravi standardite, võimaluste ja soovituste kokkuvõte (2002). Br J Vähk 2003; 89 (1. tarne): S59 - S66
      8. Blaszyk H, Hartmann A, Bjornsson J. Tundmatu primaarse vähiga vähk: kliinopatoloogilised korrelatsioonid. APMIS 2003; 111: 1089-1094.
      9. Pavlidis N, Fizazi K. Tundmatu primaarse kartsinoom. Crit Rev Oncol Hematol 2009; 69: 271-278
      10. Pavlidis N, Pentheroudakis G. Teadmata esmase saidi vähk: 20 küsimust, millele tuleb vastata. Ann Oncol 2010; 21 (7): 303-307
      11. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Vähistatistika, 2012. CA Cancer J Clin 2012; 62: 10-29.
      12. Fizazi K., Greco F. A., Pavlidis N., Daugaard G., K. Teadmata esmase saidi vähid: ESMO kliinilise praktika juhised diagnoosimiseks, raviks ja järelkontrolliks. Ann Oncol (2015) 26 (Suppl 5): v133-v138.
      13. Komarov I.G., Komov D.V. Ilma tuvastatud põhifookuseta pahaloomuliste kasvajate metastaasid Vkn.: Onkoloogia: praktilise arsti teatmik. Toim. I.V. Poddubnaya M.: MEDpress-inform, 2009, s750-757
      14. Foggi P. Tundmatu esmase saidi vähk // Clin. Ter., 1999, nr 50, lk 301-306
      15. Haskell C. M., Cochran A. J., Barsky S. H., Steckel R. J. Teadmata päritolu metastaasid. // Curr. Probl. Cancer, 1999, nr 12, lk 5–58.
      16. Chorost MI, Lee MC, Yeoh CB. Tundmatu esmane. J Surg Oncol 2004; 87: 191-203
      17. Varadbachary GR, Abbruzzese JL, Lenz R. Tundmatu primaarse vähi diagnostilised strateegiad. Vähk 2004; 100: 1776-1785
      18. Ettinger DS, Varadhary GR, Bowles DW. Varjatud primaarne (teadmata primaarse vähk). Versioon 1.2017 - 21. september 2016. NCCN. Org.
      19. Bender RA, Erlander MG. Tundmatu primaarse vähi molekulaarne klassifikatsioon. Semin Oncol 2009; 36: 38-43.
      20. Varadhachary GR, Raber MN. Teadmata esmase saidi vähk. N Engl J Med 2014; 371: 757-765.
      21. Kwee TC, Kwee RM. Kombineeritud FDG-PET / CT tundmatute primaarsete kasvajate tuvastamiseks: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Eur Radiol 2009; 19: 731-744.
      22. Zhu L, Wang N. 18F-fluorodeoksüglükoosi positronemissioontomograafia-kompuutertomograafia kui diagnostiline vahend patsientidel, kellel on emakakaela sõlmede metastaasid teadmata primaarses asukohas: metaanalüüs. Surg Oncol 2013; 22: 190-194.
      23. Ambrosini V, Nanni C, Rubello D jt. 18F-FDG PET / CT teadmata esmase päritoluga kartsinoomi hindamisel. Radiol Med 2006; 111: 1146-1155.
      24. Diagnoosimata esmase lokaliseerimise kasvajad - In: Praktilised soovitused pahaloomuliste kasvajate raviks RUSSCO 2013 s185-192

    Lisa A1. Töörühma koosseis

    1. Komarov I.G., professor, MD, Venemaa vähiuuringute keskuse kirurgilise N2 kasvaja diagnostika osakonna vanemteadur N.N. Blokhin »Venemaa tervishoiuministeerium;
    2. Komov D. V., MD, Venemaa vähiuuringute keskuse N2 kirurgilise N2 kasvaja diagnostika osakonna juhataja professor MD N.N. Blokhin »Venemaa tervishoiuministeerium;
    3. Sletina S.Yu., MD, PhD, kirurg, Venemaa vähiuuringute keskuse N2 kirurgilise kasvaja diagnostika osakonna kirurg N.N. Blokhin »Venemaa tervishoiuministeerium;
    4. Gutorov S.L., MD, juhtiv teadur, pahaloomuliste kasvajate keemiaravi ja kombineeritud ravi osakond, föderaalne riigieelarveline institutsioon Vene vähiuuringute keskus N.N. Blokhin »Venemaa tervishoiuministeerium;
    5. Trofimova O.P., MD, juhtivteadur, föderaalse riigieelarveasutuse Venemaa vähiuuringute keskuse kiirgus-onkoloogia radioloogilise osakonna radioloogiline osakond N.N. Blokhina »Venemaa tervishoiuministeerium.

    Huvide konflikt puudub.

    Lisa A2. Kliiniliste juhiste väljatöötamise metoodika

    Nende kliiniliste soovituste sihtrühm:

    1. Onkoloogid;
    2. Kirurgid;
    3. Radioloogid;
    4. Kemoterapeudid;
    5. Meditsiiniülikoolide üliõpilased, residendid ja kraadiõppurid.

    Tõendite kogumisel / valimisel kasutatud meetodid: otsing elektroonilistes andmebaasides; kaasaegse teadusliku arengu analüüs RB probleemi kohta Vene Föderatsioonis ja välismaal; Venemaa ja välismaiste ekspertide praktiliste kogemuste üldistamine.

    Tabel A1 - Tõendite usalduse tasemed vastavalt Tervishoiu- ja Teaduspoliitika Agentuuri klassifikatsioonile (AHCPR, 1992)

    Tõendusmaterjalide tase

    Kirjeldus

    Randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüsil põhinevad tõendid

    Vähemalt ühel randomiseeritud kontrollitud ja hea ülesehitusega uuringul põhinevad tõendid

    Vähemalt ühel suurel randomiseerimata kontrollitud uuringul põhinevad tõendid

    Tõendid, mis põhinevad vähemalt ühel hea kujundusega kvaasieksperimentaalsel uuringul

    Tõendid, mis põhinevad hästi kavandatud mitteeksperimentaalsetel kirjeldavatel uuringutel, näiteks võrdlevatel uuringutel, korrelatsiooniuuringutel ja juhtumikontrolli uuringutel

    Asjatundja arvamusel, autorite kogemustel või arvamusel põhinevad tõendid

    Tabel A2 - soovituste usaldusväärsuse tasemed vastavalt meditsiiniteenuste uuringute ja kvaliteedi hindamise agentuuri klassifikatsioonile (AHRQ, 1994)

    Soovituse usaldusväärsuse tase

    Tõendusmaterjalide tase

    Kirjeldus

    Vähemalt ühel randomiseeritud kontrollitud ja hea ülesehitusega uuringul põhinevad tõendid

    Tõendeid, mis põhinevad hästi läbi viidud mittejuhuslikel kliinilistel uuringutel

    Asjatundja arvamusel, autorite kogemustel või arvamusel põhinevad tõendid. Tähistab kvaliteetse teadustöö puudumist.

    Soovituste andmise meetodid - ekspertide konsensus.

    Majandusanalüüs

    Kuluanalüüsi ei tehtud ja farmakoökonoomikat käsitlevaid publikatsioone ei analüüsitud..

    Soovituste valideerimise meetod:

    • Väline eksperthinnang
    • Sisemine vastastikune eksperthinnang

    Soovituse valideerimismeetodi kirjeldus:

    Need esialgses versioonis esitatud soovitused vaatavad läbi sõltumatud eksperdid, kes palusid esmalt kommenteerida, kui suures osas on soovituste aluseks olevate tõendite tõlgendamine arusaadav.

    Esmaste laste onkoloogide käest saadi märkusi soovituste esitamise selguse ja soovituste olulisuse kohta igapäevase praktika töövahendina..

    Ekspertidelt saadud märkused süstematiseeriti ja arutati töörühma esimehe ja liikmete poolt hoolikalt. Iga punkti arutati ja soovitustest tulenevad muudatused registreeriti. Kui muudatusi ei tehtud, registreeriti muudatuste tegemisest keeldumise põhjused.

    Konsultatsioonid ja eksperthinnang: Soovituste eelnõud vaatasid läbi ka sõltumatud eksperdid, kellel paluti esmalt kommenteerida soovituste aluseks oleva tõendusmaterjali tõlgendamise arusaadavust ja täpsust..

    Lõpliku ülevaatuse ja kvaliteedikontrolli jaoks analüüsisid soovitused uuesti töörühma liikmed, kes jõudsid järeldusele, et kõiki märkusi ja ekspertide märkusi on arvesse võetud, süstemaatiliste vigade tekkimise oht soovituste väljatöötamisel on viidud miinimumini.

    Kliiniliste soovituste värskendused: ajakohastamine toimub vähemalt kord kolme aasta jooksul, võttes arvesse uut teavet RB-ga patsientide diagnoosimise ja ravi kohta. Ajakohastamise otsuse teeb Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, tuginedes meditsiinitöötajate mittetulundusühingute esitatud ettepanekutele. Vormitud ettepanekutes tuleks arvesse võtta ravimite, meditsiiniseadmete põhjaliku hindamise tulemusi, aga ka kliiniliste testide tulemusi.

    Väljaannete valimisel potentsiaalseteks tõendusmaterjalide allikateks uuritakse igas uuringus kasutatud metoodikat, et kontrollida selle usaldusväärsust. Uuringu tulemus mõjutab väljaandele määratud tõendusmaterjali taset, mis omakorda mõjutab sellest tulenevate soovituste tugevust..

    Lisa B. Patsiendihalduse algoritmid

    • Skeem 1. Pahaloomuliste kasvajate metastaasidega patsiendi diagnoosimise ja ravi plokkskeem, millel puudub tuvastatud esmane fookus

    Lisa B. Patsiendi teave

    Soovitused keemiaravi tüsistuste osas - pöörduge keemiaravi poole.

    1) Kehatemperatuuri tõusuga 38 ° C ja rohkem:

    • Alustage antibiootikumide võtmist: kemoterapeudi soovitusel.

    2) stomatiidiga

    • Dieet - mehaaniline, termiline õrnus;
    • Suu sagedane loputamine (iga tund) - kummel, tamme koor, salvei, määrige suu astelpaju (virsiku) õliga;
    • Töödelge suuõõne kemoterapeudi soovitusel.

    3) kõhulahtisusega

    • Dieet - välistage rasvane, vürtsikas, suitsutatud, magus, piimatooted, kiudained. Võite madala rasvasisaldusega liha, jahu, hapupiima, riisipuljongit. Rikkalik jook;
    • Võtke keemiaravi soovitatavad ravimid.

    4) iivelduse korral

    • Võtke keemiaravi soovitatavad ravimid.