Sapikivihaigus ja koletsüstektoomia tagajärjed: diagnoosimine, ravi ja ennetamine

Sapikivihaigus (sapikivitõbi) - maksa- ja sapiteede haigus, mis tuleneb kolesterooli ja / või bilirubiini vahetuse rikkumisest, mida iseloomustab kivide moodustumine sapipõies ja / või sapijuhas koos võimalike ohtlike komplikatsioonide tekkega.

Sapikivihaigus (sapikivitõbi) - maksa- ja sapiteede haigus, mis tuleneb kolesterooli ja / või bilirubiini vahetuse rikkumisest, mida iseloomustab kivide moodustumine sapipõies ja / või sapijuhas koos võimalike ohtlike komplikatsioonide tekkega.

Ultraheli abil 10–15% -l praktiliselt tervetest täiskasvanutest ilmnevad sapikivid, mille avastamise sagedus vanusega suureneb. Enamik sapipõie kive moodustab kolesterooli, sadestudes üleküllastunud sapis, eriti öösel, maksimaalse sapi kontsentratsiooni ajal põies.

Söögikordade vahel kontsentreeritakse sapp sapipõies, mis toimib sapphapete reservaadina (kool- ja chenodeoksükoolhape).

Sapphapped moodustavad mitsellaari välimise kihi, mille kese sisaldab rasvlahustuvat kolesterooli (kolesterooli). Mitsellaari keskele kontsentreeruvad fosfolipiidid suurendavad selle võimet säilitada kolesterooli kristalliseerumisel.

Sapphapped on vajalikud rasvade emulgeerimiseks, nende lagunemiseks (hüdrolüüsiks) lipaasi (peamiselt pankrease) toimel triglütseriididel ja rasvhapetel, viimased imenduvad (imenduvad) koos sapphapetega peamiselt iileumi.

Enterohepaatilises tsirkulatsioonis osalevate sapphapete puudus (näiteks peensoole terminaalsete kahjustuste korral) või fosforolipiidide ja kolesterooli (litogeenne sapp) kontsentratsiooni tasakaalustamatus sapis võib põhjustada kolesterooli kristallide sadestumist üleküllastunud sapist, mis moodustab tuuma sappkolesterooli moodustumisel. kivid.

Kolesterooli sapikivide moodustumist soodustavad tegurid on sugu (naised), rasvumine, dieet (dieedis on vähe kiudaineid), tsirroos (30%), termilised iileumihaigused (Crohni tõbi jne) või iileumi resektsioon. uimastitarbimine (peamiselt östrogeeni sisaldavad suukaudsed rasestumisvastased vahendid, klofibraat).

Pigmendikivid koosnevad bilirubiinist, moodustades kaltsiumis lahustumatuid sademeid (kaltsiumbilirubinaat). Mustad peened tihedad pigmendikivid moodustavad 70% kõigist sapipõie radioaktiivsetest kividest.

Pruunid pigmendikivid, mis koosnevad ka peamiselt kaltsiumbilirubinaadist, on pehmed, peamiselt intrahepaatilised ja äärmiselt haruldased..

Järgmiste tegurite suhtes on eelsoodumus peamiselt pigmendi bilirubinaadist koosnevate mustade pigmendikivide moodustumisel: krooniline hemolüüs (sirp ja sfäärilised punased verelibled, näiteks sirprakulise aneemia korral, siirdatud kunstlikud südameventiilid); maksatsirroos; sapiteede infektsioon (E. Coli, Clostridium Sp.). Sapi nakatumine β-glükuronidaasi tootvate mikroorganismidega põhjustab halvasti lahustuva otsese seondumata bilirubiini sappide sisalduse suurenemist.

Pruunid pigmendikivid moodustuvad tavaliselt skleroseeriva kolangiidiga ja sapiteede infestatsiooniga patsientidel (opisthorchiasis, klonorchosis, giardiasis jne)..

Koos kolesterooli (üksik) ja pigmendiga (puhas pigment must ja pruun) on sagedamini segatud, tavaliselt mitu, sapikivid. Eriti haruldased kivid, mis koosnevad kaltsiumkarbonaadist ja fosforist.

Kaasaegsed klassifikatsioonid näevad ette sapikivitõve vähemalt kolme etapi jaotamise. Neist esimene on füüsikalis-keemiline. Selles etapis tekitab maks sappi, mis on üleküllastunud kolesterooliga, vähendades selles sapphapete ja fosfolipiidide (litogeenne sapp) sisaldust.

Patsientidel puuduvad haiguse kliinilised sümptomid, diagnoos põhineb sapipõie sapi (osa B) uuringu tulemustel. Avastatakse sapi mitsellaarsete omaduste rikkumine, selles leidub kolesterooli "helbeid", kristalle ja nende sadet. Sapipõies pole kive.

Sapikivitõbi esimene etapp võib olla paljude aastate jooksul asümptomaatiline.

Ravi ja ennetavad meetmed hõlmavad sapikivitõbi selles prekliinilises staadiumis üldhügieeni, süstemaatilist kehalist aktiivsust, ratsionaalset fraktsioonilist toitumist, välja arvatud toitumisprobleemid (kalori- ja kolesteroolirikkad toidud, eriti rasvumise ja päriliku eelsoodumusega)..

Ennetavate meetmete hulka kuulub ka seedetrakti kahjustusega (soole düsbioos, koliit jne) patsientide piisav ravi..

Sapikivitõbi teist etappi (varjatud asümptomaatiline kivide kandmine) iseloomustavad samad füüsikalis-keemilised muutused sapi koostises kui esimese etapi puhul, kuid kivide olemasoluga sapipõies. Kivide moodustumise protsessi selles etapis seostatakse mitte ainult sapis esinevate füüsikalis-keemiliste muutustega, vaid ka patogeneesi sapipõie tegurite lisamisega (sapi stagnatsioon, limaskesta kahjustus, mis suurendab kusepõie seina läbilaskvust sapphapete jaoks, põletik) ja häiretega sapi soolestikus ja maksas. happed.

Enamik kive, mis asuvad sapipõie põhjas, ei avaldu. Kivide liikumine tsüstilisse kanalisse ja selle ummistus põhjustab koletsüstiidi arengut, mis peatub, kui kanali takistus on kõrvaldatud, või progresseerub komplikatsioonide tekkega.

Koleptitiaasi kolmas etapp on kliiniline, keeruline (kalkulaarne äge, krooniline koletsüstiit jne). Sapikivitõve kliinilised ilmingud sõltuvad sapikivide asukohast, nende suurusest, lokaliseerimisest ja põletiku aktiivsusest, sapiteede funktsionaalsest seisundist, samuti muude seedeelundite kahjustustest..

Sapipõie kaela kukkuv kivi takistab selle väljumist, põhjustades sapi (maksa) koolikuid. Emakakaela edasine obstruktsioon võib osutuda ajutiseks ja kivi naaseb sapipõide või siseneb tsüstilisse kanalisse, kus see peatub või suundub ühisesse sapijuha. Kui kivi suurus (kuni 0,5 cm) seda võimaldab, siis võib see siseneda kaksteistsõrmiksoole ja ilmneda fekaalides; kivi võib peatuda ka ühises sapijuhas, sageli selle distaalses osas, põhjustades täieliku või katkendliku obstruktsiooni (ventiilikivi) vastava kliiniku juures. Samal ajal on sapp alati nakatunud ja sapikivitõvega kaasneb põletik (koleedokiit, kolangiit).

Äge kalkulaarne koletsüstiit (OX) tekib tavaliselt siis, kui kivi siseneb tsüstilisse kanalisse, mis põhjustab sapi stagnatsiooni ja nakatumist, sapipõie seina turset koos hemorraagiaga ja CO haavandumist.

Ägeda koletsüstiidi nähud:
  • Palavik ja püsiv valu kõhu paremas ülaosas on vastupidiselt kroonilisele koletsüstiidile.
  • Haiguse arengu peamine põhjus on tsüstilise kanali kivi rikkumine (kanali obstruktsioon).
  • Tüüpiline valu (ägeda koletsüstiidi korral vähem kui 50% patsientidest).
  • Valu, mis tekib sageli vahetult pärast sööki ja suureneb tunni jooksul, erinevalt sapiteede koolikutega kaasnevatest valuhoogudest, mis on lühiajalised ja kaovad iseenesest.
  • Palavik liitub valusündroomiga tavaliselt 12 tundi pärast rünnaku algust ja on seotud bakteriaalse põletikuga (invasioon), mille tagajärjel valu muutub pidevaks.
  • Murphy sümptom on tavaliselt positiivne, kuid konkreetse testi puhul see ei kehti..
  • Kõhuõõne röntgenuuringul, mis tehakse lamavas asendis, leitakse mõnel patsiendil (15%) sapipõies lubjastunud kive ja mõnikord sapitee sees gaasi (moodustumine on seotud viimase Clostridium Welchii nakatumisega).
Ägeda koletsüstiidi tüsistused:
  • kroonilisus (50%);
  • kivide esinemise tõttu sapijuhas kolangiit (10%);
  • uimane, empüema või gangreenne gangreen (1%);
  • sapiteede peritoniit (0,5%), suremus 50% juhtudest.

Kroonilist kalkulaarset koletsüstiiti iseloomustavad tavaliselt sapiteede koolikute korduvad löögid, harvem - pidev valu kõhu paremas ülemises kvadrandis. Patsientidel ilmnevad sapipõie seina paksenemise ja fibroosi ning põletikulise infiltraadi olulised erinevused.

Sapiteede koolikud tekivad mõnikord järsult, ilma põhjuseta või pärast söömist, koos madala palaviku, iivelduse, mõnikord oksendamisega. Valu intensiivistub liigutustega, sügava hingamisega. Tugev valu kaob tavaliselt kiiresti.

Rasvane toit, vürtsid, suitsutatud liha, vürtsikad maitseained, terav füüsiline stress, töö kalduvas asendis ja ka infektsioon provotseerib rünnaku. Naistel kattuvad koolikud mõnikord menstruatsiooniga või tekivad pärast sünnitust. Valu kiirgab sageli paremasse abaluusse ja alakapselisse piirkonda. Mõnikord kiirgub valu nimmepiirkonda, südame piirkonda, simuleerides stenokardia rünnakut. Valul on erinev intensiivsus: tugevast lõikusest suhteliselt nõrkadeni, valutades. Koletsüstiidi ägenemisega, eriti mittekulkulaarse haigusega, ei kaasne alati tüüpilisi sapiteede koolikute rünnakuid. Valu võib olla tuim, pidev või katkendlik. Koletsüstiidiga oksendamine ei anna leevendust.

Kalkulise koletsüstiidi kahtlemata tunnuste hulka kuuluvad:
  • valu kõhu paremas ülemises kvadrandis - äge, episoodiline (vähem kui 60 s) ja krambid (1 kuni 72 tundi);
  • valuvabad intervallid (mitmest nädalast mitme kuuni);
  • rasvase ja praetud toidu talumatus (sageli);
  • puhitus - suurenenud gaasi eraldamine (sageli);
  • puhitus - puhitus (sageli);
  • positiivsed palpatsiooni ja löökpillide sümptomid, näiteks Murphy, Kera jne (puuduvad mõnikord isegi kroonilise kalkulaarse koletsüstiidi ägenemise korral);
  • sapikivid ja paksenenud sapipõie sein, määratakse alati ultraheli abil;
  • mittetoimiv sapipõis, mis on määratud suu koletsüstograafia abil.

Kõhu paremas ülanurgas on pidev tuim ja varieeruv valu ilma kiirituseta. Koletsüstolitiaas koos normaalse sapipõie seinaga, toimiva sapipõiega, isegi kroonilise kalkulise koletsüstiidi korral esinevate düspeptiliste häirete esinemisel, on iseloomulik kivi kandmisele, mitte koletsüstiidile.

Koos kalkunilise koletsüstiidiga (äge, krooniline) ei määrata sapipõies mitte kive, vaid setet (setteid), mis on seotud suurenenud mütsiini sisaldusega selles, mille maatriksil sapi komponendid kristalliseeruvad. Setete moodustumine sapipõies toimub aeglase või mittetäieliku tühjenemisega. Seda seisundit seostatakse sageli sapipõie motoorika pikaajalise nälgimise või ebapiisava stimuleerimisega soolestikus toodetud koletsüstokiniini poolt. Kuigi sapipõie muda on sapikivitõve patogeneesi pöörduv staadium, kui on ette nähtud sobiv ravi, moodustuvad kivid paratamatult progresseerumisega, mis viib vastavate sümptomite ilmnemiseni.

Ravi hõlmab: fraktsionaalset hüpokalorilist toitumist, mille eesmärk on vähendada kehakaalu rasvumise korral; meditsiiniline saastest puhastamine, kui tuvastatakse peensoole algsektsioonide ülemäärase mikroobse saastumise sündroom; sapphappepreparaatide (šenodeoksükool- ja ursodeoksükoolhapete) allaneelamine 1,5–2 kuud, endoskoopiline papilosfinkterotoomia, kui diagnoositakse ühise sapijuha sellel tasemel stenootiline protsess.

Choledokolitiaas - hariliku sapijuha kivid - avaldub valu ja ikterusena. Choledokolitiaas tekib siis, kui sapikivi liigub põiest ühisesse sapijuha. Kivide teisene moodustumine ühiskanalis on võimalik, eriti kanali obstruktsioonist põhjustatud staasi korral.

Kõigil kalkulaarse koletsüstiidiga patsientidel, kelle seerumi bilirubiini tase ületab 50 mmol / l ja leeliselise fosfataasi tase on kolm normi, tuleks kahtlustada kivide esinemist ühises sapijuhas. Aminotransferaaside tase võib normiga võrreldes tõusta 2–10 korda, eriti ägeda obstruktsiooni korral. Pärast obstruktsiooni kõrvaldamist normaliseerub aminotransferaaside tase kiiresti, samal ajal kui bilirubiini tase püsib sageli 2 nädalat kõrge ja leeliselise fosfataasi kõrgenenud tase püsib veelgi kauem..

Sümptomeid, sageli katkendlikke, esindavad kolikoossed valud paremas hüpohondriumis, palavik, külmavärinad ja kollatõbi koos seerumi aluselise fosfataasi ja transaminaaside iseloomuliku suurenemisega. Kui koledokolitiaasi ei elimineerita koheselt, liitub tõusuv kolangiit peaaegu alati - kinnise ruumi infektsioon, mis võib viia sepsiseni.

Cholangiiti iseloomustab valu ülakõhus, sagedamini paremal, kollatõbi ja palavik, millega sageli kaasnevad külmavärinad. Bakteriaalne kolangiit on sapikivitõve üks ohtlikumaid tüsistusi, see on tavaliselt seotud subhepaatilise kolestaasiga, mis sageli ilmneb pea sapijuha kalkulaarse obstruktsiooniga. Kolangiidi raskusaste sõltub paljudest teguritest, peamiselt kolestaasi kestusest ja kooleemia tasemest. Lühiajalise, kuid korduvalt korduva sapi väljavoolu rikkumisega areneb krooniline kolangiit, mille korral (tavaliselt pärast kiiresti mööduvat sapikoolikute rünnakut) tekivad kerged külmavärinad temperatuuri tõusuga subfebriilsete numbrimärkideni, uriin omandab tumedat värvi ja mõnikord ühineb kollatõbi. Need sümptomid püsivad tavaliselt mitte rohkem kui 2-3 päeva. Vereanalüüsi käigus leitakse mõnel juhul väikest neutrofiilset leukotsütoosi, mõõdukat ESR-i tõusu, mööduvat hüperbilirubineemiat, leeliselise fosfataasi taseme lühiajalist ja väikest tõusu.

Selliseid kolangiidi ägenemisi seostatakse sagedamini kivi läbimisega ühise sapijuha kaudu, harvemini klapimehhanismi tõttu koleokolitiaasis ja mõnikord ka papilliidist (oddiidist). Kolestaasi episoodide vahel võivad kolangiidi sümptomid puududa. Seda kolangiidi vormi klassifitseeritakse krooniliseks, selle kulgu määravad suuresti ägenemiste sagedus ja kolestaasi kestus, samuti põletikulise protsessi olemus (katarraalne, mädane).

Diagnostilised uuringud:
  • Ultraheli on sapikivide määramiseks kõige tõhusam mitteinvasiivne meetod. Sageli diagnoositakse selle meetodi kasutamisel asümptomaatiline kivikandumine (tuimad kivid). Mõnikord ei tuvastata sapipõies kive isegi hoolika uurimisega. Mõnedel patsientidel ei saa sapipõit soolegaasi, põie fibroosi ega selle ebatavalise anatoomilise asukoha tõttu visualiseerida. Ultraheli osutub ka informatiivseks meetodiks ühise sapijuha obstruktsiooni tuvastamiseks, ägeda ja kroonilise koletsüstiidi diagnoosimiseks ning sapipõie funktsiooni hindamiseks, mis määratakse enne ja pärast koleokineetika kasutamist.
  • CT-l on ultraheli ees eelis, kui tegemist on kivide tuvastamisega ühises sapijuhas.
Vereanalüüsi:
  • Ilma ägenemiseta ja asümptomaatilise koletsüstolitiaasiga kroonilise koletsüstiidi korral on perifeerse vere pilt normaalne..
  • Koledokolitiaasiga täheldatakse aluselise fosfataasi (3 või enam normi) ja GGTP (3 või enam normi) suurenemist.

OX-i ja kolangiidi korral on iseloomulik neutrofiilne leukotsütoos. Seerumi kolesterool ei ole koletsüstiidi ja kolangiidi diagnoosimisel oluline, kuid primaarse biliaarse tsirroosi ja skleroseeriva kolangiidi korral tõuseb kolesterool loomulikult..

Muud uuringud:
  • Kõhupiirkonnal on diagnostilise väärtusega äge kõhuvalu. See tuvastab sapikivide, sapijuhade ja soolestiku valendiku, suurenenud maksa ja sapiteede õhu olemasolu (sapiteede-enterokattega fistul, klostriidiatest põhjustatud või pärast operatsiooni tekkiv kolangiit).
  • Konservatiivse ravi all oleva kroonilise koletsüstiidiga patsiendil sapipõie funktsiooni hindamiseks võib läbi viia „suukaudse“ koletsüstograafia..
  • Isotoopilisel skannimisel RFID-ga "Hida" on diagnostiline väärtus ainult OX-i korral, kui on võimalik hinnata sapipõie funktsiooni, sealhulgas määrata selle väljalülitumine kanali takistamise tagajärjel.
  • ERCP-d kasutatakse kolestaatilise sündroomi diagnoosimiseks ja sapiteede obstruktsiooni (Vateri rinnanibu piirkonnas esinev healoomuline striktuur, koleedokolitiaas jne) raviks..
  • Perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia on näidustatud juhtudel, kui ehhohepatograafia abil on tuvastatud laienenud intrahepaatilised sapijuhad ja pole võimalik teostada ERCP-d ega intrahepaatiliste sapijuhade seisundi täpsustamist (sapijuhade kontrasti täitmine võib olla blokeeritud kasvaja või stribaga, mis on tekkinud teatud sapiteede tasemel) ).
  • Intravenoosne kolangiograafia ja test bromosulfaleiiniga maksa sapiteede eritusfunktsiooni seisundi hindamiseks tuleks tunnistada aegunud meetoditeks.

Sapipõie sapipõies (sapipõie hüpomotoorse düskineesia) peetakse hüpokineesia tõttu tüüpiliseks sapikivitõbi põdevatele patsientidele. Seda täheldatakse ka mitmetes sapikivitõbi tekke riskifaktoritega seotud haigusseisundites: raseduse ajal antikolinergiliste ravimite ja spasmolüütikumide pikaajaline kasutamine, pärast vagotomiat, suhkruhaiguse, rasvumisega jne..

Sapipõies seisva sapipõie taustal paljastab ultraheli sageli sinna koguneva sette, mida kirurgid tunnevad kui kitt, mis avastatakse koletsüstektoomia ajal. Ultraheli abil on settel paljude väikeste ehhopositiivsete lisanditega pilv. Erinevalt sapikividest ei tuvastata ehhogeeli, kuid sellise „pilve” ja ehhogatiivse sapi vahel saab kindlaks teha selge piiri. Pilv võib sisaldada kolesterooli kristalle, bilirubinaadi ja kaltsiumkarbonaadi osakesi. Ilmselt võivad need patsiendid hiljem välja töötada koletsüstolitiaasi. Koos mikroliitidega võivad sapipõie ultraheli muutused olla seotud polüüpide esinemisega selles. Sapipõie tõelise polüpoosi eristamiseks kolesterooli parietaalsetest mikroliitidest on ursodeoksükoolhappe (ursofalk) kasutamine annuses 7,5 mg / kg 3 kuu jooksul ja sapipõie dünaamiline ultraheli. Kui ravimi manustamise ajal kaovad algselt tuvastatud parietaalse "ladestumise" tunnused, välistatakse polüpoos ja diagnoositakse sapikivitõbi mikroliitide moodustumise etapis.

Sapipõies sapipõies tuleb meeles pidada kolesterooli, mida iseloomustab kolesterooli ladestumine põie CO-sse. Kolesterool areneb sageli rasvunud naistel, kellel on rasva metabolismi häired ja kõrge vere kolesteroolitase..

Kolesterooliga leitakse lipiide (peamiselt kolesterooli) peamiselt limaskesta endoteelirakkudes, millest siis koos nende olulise ladestumisega võib areneda kolesterooli polüp. Ultraheli korral näeb see moodustis välja nagu polüüp, kuid histoloogilise uuringuga polüübi tegelik struktuur ei ole kindlaks tehtud.

Kolesterooli, vere ja sapi kolesteroolitaseme vahelise seose olemasolu, samuti ateroskleroosi, sealhulgas aordi, koronaar- ja ajuarterite ateroskleroosi teke ei ole kinnitust leidnud. Samuti pole kindlaks tehtud pahaloomulise degeneratsiooni esinemine kolesteroolis.

Sapipõies sapipõies avalduvad kliiniliselt tavaliselt pidevad tuimad valud paremas hüpohondriumis, mida süvendavad raputamine sõites, kiire kõndimine, raskuse kandmine paremas käes, kallutamine ettepoole. Diagnoosimine on mõnikord keeruline, kuigi kaksteistsõrmiksoole kõlades leidub kolesterooli kristalle osas B.

Sapikivitõve adekvaatse teraapia valiku määravad sageli terapeut, kirurg ja patsient..

Koletsüstektoomia näidustuste kindlaksmääramisel kasutasime tabelis esitatud rahvusvahelisi soovitusi.

Koletsüstektoomia tagajärgede ravi

Koletsüstektoomiaga patsientidel on kõige sagedamini sümptomaatilised ilmingud seotud Oddi sulgurlihase talitlushäiretega pankrease või sapiteede korral. Ennetavate meetmete eesmärk peaks olema sapi keemilise koostise normaliseerimine, Oddi sulgurlihase hambumuse taastamine, kaksteistsõrmiksoole limaskesta saastatusest puhastamine ja selle motoorse evakueerimise funktsiooni taastamine.

Sümptomaatilise ainena määratakse ravim Odeston (Gimecromon) annuses 200 mg 3 korda päevas enne sööki, ravikuur on 1–2 nädalat. Ravimil on kolediline ja spasmiline toime Oddi sulgurlihasele, kuid see ei nõrgenda soolestiku liikuvust.

Kolestaasi ja kolangiidiga sapiteede nakatumise ja sapi väljavoolu taastamise puudumisel ning striktsiooni eemaldamisega oleme saanud positiivseid kogemusi hepateeni taimse preparaadi (1–2 kapslit pärast õhtusööki) ja sapiteede nakatumisega, makroliidrühma kuuluva antibakteriaalse ravimiga, klaritromütsiiniga (clacid, klubaks), mädase infektsiooniga - ravim Meronem.

Operatsiooni absoluutsed näidustused:

  • äge koletsüstiit;
  • krooniline koletsüstiit, millel on ühine ajalugu (korduvad sapiteede koolikud) ja mittetoimiv sapipõis (vastavalt ultrahelile või koletsüstograafiale);
  • tavalised sapijuhakivid:
    a) alla 70-aastastel isikutel - ERCP; sfinkterotoomia; vastavalt näidustustele - koletsüstektoomia;
    b) üle 70-aastaste inimeste puhul, kellel on kõrge operatsioonirisk, annab endoskoopiline sphincterotomy madalama suremuse, kuid koleedokolitiaasi kordumise oht püsib;
  • sapipõie gangreen - kiire koletsüstostoomia (ohutum kui koletsüstektoomia), koletsüstektoomia on hiljem võimalik, kuid sageli on võimalik piirduda haava spontaanse sulgemisega;
  • sapikivist tingitud soolesulgus - operatsioon soolesulguse kõrvaldamiseks, millele järgneb koletsüstektoomia.

Operatsiooni suhtelised näidustused: krooniline kollikulüstiit, kui haiguse sümptomaatilised ilmingud on seotud kivide olemasoluga sapipõies. Sel juhul on vaja välistada mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand, ärritunud soole sündroom, krooniline pankreatiit, kuseteede haigused, millel võivad olla kroonilise koletsüstiidi jäljendavad sümptomid.

Praegu on lisaks tavalisele laparotoomia koletsüstektoomiale laialdaselt kasutusele võetud ka laparoskoopiline koletsüstektoomia, mille eeliseks on patsiendi lühike viibimine haiglas (vähem kui 48 tundi) ja varasem töövõime taastamine (5–7 päeva pärast). Laparoskoopiline koletsüstektoomia, kui see viiakse läbi kõrgelt kvalifitseeritud spetsialisti poolt ja vastavalt rangetele näidustustele, võimaldab teil sapipõiest kiiresti ja palju vähem traumaatiliselt eemaldada kivid isegi enne põletiku sümptomite ilmnemist. Koletsüstektoomia eeliseks võrreldes konservatiivsete koletsüstolitiaasi ravimeetoditega (litotripsia, kivide lahustumine) on kivide moodustumise kordumise riski välistamine.

Sapikivitõve ennetamine

Koleptitiaasi esimest etappi saab diagnoosida, kui viiakse läbi sobivad sapi biokeemilised uuringud, peamiselt portsjonid C. Lithogeenset sappi iseloomustab sapi üleküllastumine kolesterooliga, sapphapete ja fosfolipiidide kontsentratsiooni langus selles, samuti sapipõie hüpokineesia ja maksa parenhüümi kahjustus. Sapikivitõbi (teise astme üleminek - varjatud, asümptomaatiline kivi kandmine) vältimiseks on soovitatav muuta toitumist ja elustiili. Ennetusmeetmete tõhusus sõltub nende selgest järgimisest patsiendile..

Teises etapis (varjatud kivi kandmine) on ennetamise eesmärk vältida sapikivitõbi komplikatsioonide teket ja koletsüstektoomia tagajärgi. Patsiendi piisava juhtimise selles etapis määravad terapeut ja kirurg ühiselt.

Sapikivitõbi esmaseks ennetamiseks on soovitatav:
  • Sapi stagnatsiooni kõrvaldamiseks ja selle kvaliteedi parandamiseks võtke toitu vähemalt 5 korda päevas (esimene hommikusöök - umbes 8 tundi, teine ​​- kell 11, lõunasöök - kell 14, pärastlõunane tee - kell 17 ja õhtusöök - kell 21). Patsientidel, kellel on eelsoodumus sapikivitõve tekkeks, samuti haiguse esimeses staadiumis pole keelatud toite ja nõusid. Rahulikult söömine rangelt määratletud ajal stimuleerib seedemahlade (sealhulgas sapi) sekretsiooni ja õõnesorganite (sealhulgas sapipõie) motoorse evakuatsiooni funktsiooni. Dieet peaks sisaldama liha, kala, rasvu, köögivilju, puuvilju ja nende mahlasid. Puude vähenemist, kehakaalu suurenemist (rasvumine, rasvumine) on võimatu vältida; piisava kestusega ööune, igapäevane väljaheide ning piisav ja valutu urineerimine; ei ole soovitatav suitsetada ja alkoholi juua isegi niinimetatud "väikestes" kogustes.
  • Kui on kalduvus kõhukinnisusele või raske, piklik või valulik defekatsioonitegu, tuleb kõigepealt välistada orgaaniline patoloogia (hemorroidid, peptiline haavand, divertikulaarne käärsoolehaigus, pärasoole ja käärsoole polüpoos, kolorektaalne vähk jne), seejärel teha vastavad muudatused raviskeemis. toitumine ja elustiil (igapäevaselt kasutage vähemalt 0,5 kg köögivilju ja puuvilju, viige vedeliku tarbimine 1,5–2 liitrini päevas, tarbige ainult „tumedat“ tüüpi leiba, suurendage igapäevast kehalist aktiivsust (kiires tempos kõndimine, ujumine jne). jne), võtke pärast söömist ravimi allokooli koguses 3-4 tabletti päevas. Soovitatav on nn hommikune blokk: õhtul leotage keevas vees 4–10 ploomi puuvilja (valmistage infusioon) ja jooge see hommikul ning sööge puuvilju Seejärel sööge hommikusööki koos klaasi mis tahes mahla ja väikese koguse salati värskete köögiviljade või puuviljade kohustusliku kasutamisega.
  • Idiopaatilise funktsionaalse kõhukinnisuse korral ning koos asjakohase toitumis- ja füüsilise režiimi järgimisega on võimalik lühiajaliselt välja kirjutada lahtisteid, peamiselt mukofalki või laminariidi (4 teelusikatäit graanuleid päevas) või forlaksi (2 pakki päevas) või laktuloosi (30 ml siirupit või 20 g graanuleid päevas). Teisi lahtisteid kasutatakse harvemini..
  • Kui protsess on seotud maksaga (rasvane hepatoos, nõrga aktiivsusega reaktiivne hepatiit jne) ning pikaajaliselt koos asjakohase toitumis- ja füüsilise režiimiga, kirjutatakse välja ravimid, millel on hepatoprotektiivne ja kolereetiline toime (hepateen 2 kapslit päevas aastas)..
  • Sapi litogeensus elimineeritakse edukalt, kui pikaajaliselt (mitu kuud) kasutatakse šenodeoksükoolhapet (šenosaan, henofalk, henohool jne) koos ursodeoksükoolhappega (ursofalk, ursosan jne) kiirusega 5-10 mg / kg kehakaalu kohta. Näiteks võtke enne magamaminekut 6 kuu jooksul 1-2 kapslit Henocholi ja 1-2 kapslit ursofalki.
  • Pruunide ja mustade pigmendikivide moodustumise ennetamine sapipõies ja kanalites hõlmab kroonilise hemolüüsiga patsientide ravi (splenektoomia, sapiteede kanalisatsioon jne), sobiva dieedi järgimist, tervisliku eluviisi säilitamist. Mõnel juhul on võimalik ka kivide moodustumist peatava kolereetiliste ravimite ja kolekinetikumide täiendav väljakirjutamine..
  • Arvestades kaksteistsõrmiksoole limaskestas moodustunud soolehormoonide (koletsüstokiniin, sekretiin jne) kolekineetilist rolli, samuti osalust selle limaskesta põletikulises ja selle tagajärjel atroofilises protsessis liigse bakterikasvu tõttu, on soovitatav läbi viia antibiootikumravi (klaritromütsiin 500 mg 2 korda päevas + metronidasool või tinidasool 500 mg 2 korda päevas 5 päeva jooksul). Näidustatud on antihelmintiline ja parasiitidevastane ravi.
  • ZHKB esineb sagedamini päriliku eelsoodumuse (koormamise), maksahaiguste (rasvane hepatoos, hepatiit, tsirroos jne), pankreatiidi, duodeniidi, enteropaatia, soole motoorse evakueerimise häirete, sealhulgas kõhukinnisuse põhjustatud seede- ja imendumishäirete korral. See haigus on sageli naistel. Koleptitiaasi esinemist soodustavad rasedus, ülekaal, samuti mitmed haigused ja halvad harjumused (alkoholi kuritarvitamine, suitsetamine). Sellega seoses seisneb sapikivitõve ennetamine maksa ja sapiteede, sealhulgas sapipõie, kaksteistsõrmiksoole, kõhunäärme funktsionaalse seisundi normaliseerimises ja olemasolevate haiguste piisavas ravis. Erilist tähelepanu tuleks pöörata kehalise ja vaimse aktiivsuse säilimisele, isule, kehamassiindeksi normaliseerimisele (20-25), teatud haiguste, sealhulgas hemolüütilise aneemia sümptomite leevendamisele (näiteks splentektoomia Minkowski-Schoffi tõve korral jne)..

Pideva hepatabeeni (hepatotroopilise ja kolereetilise toimega taimse preparaadi) tarbimisega, 2 kapslit pärast õhtusööki, kasutades dünaamilist ultraheli koletsüstograafiat, avastasime sapipõie kahjustatud kontraktiilsuse taastamise, sapi jääkmahu vähenemise ja sapipõie kokkutõmbumise aja. Peaaegu 100% juhtudest ei taastunud hepatabeeni pikaajalise kasutamise tagajärjel mitte ainult sapipõie kontraktiilsus, vaid ka sapi litogeensus. Sapipõie setetes esinevate setete ja polüpoossete muutuste esinemisel soovitatakse 3 kuu jooksul välja kirjutada ursodeoksükoolhape (ursofalk, ursosan) kiirusega 7,5 mg 1 kg kehakaalu kohta..

Selline ravi enamikul patsientidest sapikivitõve esimesel etapil peatab haiguse progresseerumise ja kivide moodustumise.

Koletsüstektoomia mis see on

2. PEATÜKK.

LAPAROSKOOPILINE CHOLECYSTECTOMY

Selle eemaldamist vajavad sapipõie orgaanilised muutused ja tõsised talitlushäired on väga levinud. Neid seostatakse peamiselt sapikivitõvega. Patoloogia levimus annab selle ravimisel erilise sotsiaalse tähenduse.

Praeguseks on maailma kliinilises praktikas kogunenud tohutu kogemus laparoskoopilise koletsüstektoomia osas. See operatsioonil kõige sagedamini teostatav laparoskoopiline operatsioon on üksikasjalikult välja töötatud ja sellest on saanud kroonilise koletsüstiidi ravis “kullastandard”..

Laparoskoopilise koletsüstektoomia näidustused ja vastunäidustused

Laparoskoopiline koletsüstektoomia viiakse läbi samade haiguste korral nagu koletsüstektoomia koos juurdepääsuga laparotoomiaga. Need sisaldavad:

1. Krooniline kalkulaarne koletsüstiit.

2. Krooniline kivitu koletsüstiit, mida ei saa konservatiivselt ravida.

3. Asümptomaatiline koletsüstolitiaas.

4. Sapipõie kolesterool.

5. sapipõie papilloomid ja muud healoomulised kasvajad.

6. äge koletsüstiit.

Kavandatud operatsiooni vajadus ei ole üllatav ja on reeglina kaheldav kroonilise ja ägeda koletsüstiidiga, sapipõie kolesterooli põdevatel patsientidel, kellel on valu.

Asümptomaatilise koletsüstolitiaasi ja sapipõie kasvajate puhul, mis avastatakse juhuslikult ultraheli abil, ei ole patsiendid vaimselt valmis mõtlema kirurgilise ravi vajaduse järele. Sellised patsiendid peaksid tungivalt selgitama, et õigeaegne operatsioon hoiab ära ägeda ja kroonilise kuldse koletsüstiidi tekke, kuldide rände koledokus, sapipõie kasvaja tekke või pahaloomulise kasvaja ning muud tüsistused. Lisaks on tehniliselt operatsiooni lihtsam teha kui kroonilise koletsüstiidi korral, kuna perikholetsüstiidi nähtusi pole.

Sapipõie papilloomid on selle lokaliseerimise kõige tavalisemad healoomulised kasvajad. Sageli arenevad nad kroonilise koletsüstiidi taustal. Ultraheli või koletsüstograafia ajal ilmnevad papilloomid kusepõie valendikus ümardatud või piklike moodustistena, erinevalt kividest, mis keha muutmise korral ei liigu. Erineva morfoloogilise struktuuriga healoomulised kasvajad (fibroomid, fibroidid, fibroidid, lipoomid jne) on väga haruldased, kasvavad reeglina kusepõie seina paksuses ja ilma histoloogilise uuringuta on neid raske pahaloomulistest kasvajatest eristada. Mis tahes laparoskoopilise operatsiooni puhul, mis peaks väidetavalt põhinema sapipõie healoomulise kasvaja terviklikul uurimisel, algab see põhjaliku auditeerimisega võimalike metastaaside tuvastamiseks piirkondlikes lümfisõlmedes, maksas, tuumori sissetungist lähedalasuvatesse elunditesse ja kudedesse ning selle sõeluuringutest kõhukelmes. Seejärel eemaldatakse Mascagni emakakaela-lümfisõlm kiireloomuliseks histoloogiliseks uurimiseks. Kasvaja lokaliseerimise ligipääsetava uurimisega saab teha selle lõikusbiopsia. Vähimgi kahtlus kasvaja healoomulisuses nõuab üleminekut laparotoomiale ja sekkumisulatuse laiendamist.

Sageli patsientidel, kellel on diagnoositud sapipõie tilkumine. Enamikul juhtudel ilmneb see ummistuse tagajärjel põie kaela kivi või tsüstilise kanali ummistuses. Veelgi enam, väikesed üksikud kivid ei paikne ultraheliuuringu ajal alati. Kui anamnestilised näidustused ja operatsioonieelse uuringu tulemused kinnitavad kivide esinemist, tehakse laparoskoopiline koletsüstektoomia. Tilkumine võib areneda ka sapipõievähi korral, mis idandab tsüstilist kanalit. Sellises olukorras ei taga laparoskoopiline tehnika piisavat sekkumist ja seda ei saa kasutada. Uimastamise teadmata põhjuse korral tuleks eelistada laparotoomiat. Sellest hoolimata on soovitatav operatsiooni alustada laparoskoopilise revisjoniga, mis võimaldab tuvastada kivi või kasvaja moodustumist kaelas, metastaase maksas ja piirkondlikes lümfisõlmedes ning eemaldada emakakaela-näärme lümfisõlm kiireloomuliseks histoloogiliseks uuringuks. Laparoskoopiaga seotud lahendamata kahtlused ja haiguse tuumori olemuse kindlakstegemine nõuavad üleminekut laparotoomiale.

Ägeda koletsüstiidi korral erakorralise operatsioonina teostatud laparoskoopiline koletsüstektoomia on kirurgile tehniliselt raskem ja sarnaselt iga hädaolukorra sekkumisega kujutab endast suuremat ohtu patsiendi tervisele, ehkki patsientidel on seda kergem taluda kui traditsioonilist operatsiooni. Esimene raskus, millega kirurg silmitsi seisab, on sapipõie eraldamine joodetud kudedest, mis on seotud põletikulise fookusega. Lahtised adhesioonid ühendatakse tavaliselt ilma raskusteta lahti nüri viisil. Tihe infiltraat häirib laparoskoopilist operatsiooni. Keeruline ülesanne on suunata pinges sapipõis sisseimbunud seinaga kaela visuaalseks muutmiseks. Sellisel juhul toimub sageli põie valendiku avanemine ja nakatunud sisu väljavool kõhuõõnde. Suurimad raskused tekivad tsüstilise kanali ja arterite otsimisel põletikulistest kudedest. Tiheda infiltraadi olemasolu põie kaelas, mis ulatub tavaliselt hepatoduodenaalsele sidemele, takistab tsüstilise kanali, arteri ja koleledoki selget visuaalset nähtavust ja suurendab oluliselt kahjustuste riski. Sellises olukorras on endovideokirurgia tehnika võimalused väga piiratud ja enamasti on selle kasutamine vastunäidustatud.

Arvestades asjaolu, et tihe perivesikaalne infiltraat toimub tavaliselt 3-4 päeva pärast haiguse algust, võib ägedat koletsüstiiti pidada laparoskoopilise koletsüstektoomia näidustuseks ainult esimese 48 tunni jooksul (maksimaalselt 72 tunni jooksul) alates haiguse algusest.

Kuid see reegel pole eranditeta. Mõnel juhul õnnestus meil ilma tehniliste raskusteta ja hiljem teostada erakorraline laparoskoopiline koletsüstektoomia. Samal ajal, kavandatud sekkumisega, mis tehti 4–6 nädalat pärast ägeda põletikulise protsessi leevendamist, pidin ma hakkama saama püsiva tiheda infiltraadiga kusepõie kaelas.

Seega on soovitatav pärast sapipõie ja ümbritsevate kudede laparoskoopilist hindamist võtta vastu otsus erakorralise endovideo-kirurgilise operatsiooni tegemise kohta..

Laparoskoopilise koletsüstektoomia läbiviimist piiravad mitmed vastunäidustused, mida saab jagada mitte absoluutseks ja suhteliseks.

Esiteks käsitleme asjaolusid, mille omistame absoluutsetele vastunäidustustele.

1. Hävitav koletsüstiit tiheda perivezilise põletikulise infiltraadi või difuusse peritoniidiga.

Tihedasse infiltratsiooni kuuluvate kudede kuuluvust on äärmiselt keeruline kindlaks teha. Nende kihistumisega kaasneb tugev verejooks. Mittekontrollitavate kudede elektrodiskeerimine ja koagulatsioon põhjustab käärsoole ja kaksteistsõrmiksoole seinte, hepatoduodenaalse sideme elementide kahjustusi, sapipõie valendiku avamist ja kõhuõõne nakatumist. Laparoskoopiline juurdepääs ei võimalda alati difuusse peritoniidiga kõhuõõnde piisavat kanalisatsiooni.

2. Äge koletsüstopankreatiit koleedokolitiaasi taustal, eriti koos kõhunäärme hävitamise märkidega.

Sellistel juhtudel on vajalik koleedokolitotoomia koos ühise sapijuha käsitsi või instrumentaalse revideerimisega. Fibrocholangioscopy ja isegi kolangiograafia võivad pankreatiiti süvendada.

3. Hepatopankrease ja sapiteede tsooni pahaloomulised kasvajad.

Nende haigustega patsientide laparoskoopilist koletsüstektoomiat võib eeldada ainult ebapiisava operatsioonieelse uurimise või kasvaja asümptomaatilise arengu korral varases staadiumis teise sapipõie patoloogia taustal. Lalaroskoopia aitab diagnoosi täpsustada, kuid ei anna täielikku hinnangut protsessi levimusele ja operatiivsusele. Ükski radikaalne operatsioon ei ole laparoskoopilise tehnika jaoks saadaval..

4. Biliodigestiivsed ja biliobsed fistulid.

Need on tekkiva kivi tagajärg, kus kaksteistsõrmiksoole või jämesoole seinad on sapipõie külge joodetud, hepatikholedoha.

Koletsüstoduodenaalsed ja koletsüstogastrilised fistulid tuvastatakse fibrogastroduodenoskoopia abil - röntgenkontrasti uuring baariumsulfaadiga. Soolestiku obstruktsiooni episoodi anamneesilised näidustused, sapikivide kulgemine reaktsiooni ajal on sagedane. Röntgenuuring võib näidata sapiteede ja põie gaasi.

Bilobiliaarsed anastomoosid tuvastatakse selgelt endoskoopilise retrograadse kolangiograafia ja perkutaanse transhepaatilise kolangiograafia abil. Anamneesi iseloomustab äge koletsüstiit, sageli kolangiit, obstruktiivne kollatõbi.

Sapipõie intiimse ja tiheda sulandumise olemasolu soolestiku või maksa koleedokuga nõuab intraoperatiivset kolangiograafiat ja üleminekut laparotoomiale.

Ajakirjanduses ilmunud teateid juhtudest, kus operatsioon on edukalt lõpetatud laparoskoopilisel meetodil koos biliodigestiivse ja bilobiliaarse fistuliga, tuleks pidada eranditeks kõigist reeglitest, mis ei saa olla sagedased.

Sapipõie ja ekstrahepaatiliste sapijuhade kaasasündinud väärarengud, mille korral sapipõit või selle kael on uurimiseks kättesaamatud või asuvad ekstrahepaatilise sapijuha kanalis..

Joon. 13. Sapipõie keha intrahepaatiline asukoht

Neist esimene hõlmab sapipõie või selle suurema osa intrahepaatilist asukohta (joonis 13) ja kusepõie kaela asukohta hepatoduodenaalse sideme elementide taga (joonis 14). Sellised tähelepanekud on haruldased. Sel juhul on pärast koletsüstokolangiograafiat avatud põis koletsüstokoholangiograafia abil tuvastatav täielikult või tahtmatult piiratud mahus, kui sinna on tõmmatud sõrm või instrument.

Ekstrahepaatilise sapijuha süsteemi anatoomilise struktuuri hälvet on väga raske ära tunda. Sellega seoses on kõige ohtlikum variant parema maksa kanali vool sapipõie emakakaela ossa (joon. 15). Kahjuks selgub see mõnikord juba lõigatud kaela mobiliseerimisel. Seda anatoomia varianti iseloomustab selgelt moodustatud tsüstilise kanali puudumine või selle oluline laienemine, mis peaks kirurgi hoiatama. Nendel juhtudel on koletsüstokolangiograafiata põie valmistamine vastuvõetamatu. Vähimadki lahendamata kahtlused kanalite elementide tuvastamisel nõuavad laparotoomiat ja sapipõie valendiku põhjalikku revideerimist.

Joon. 14. Anomaalia joonisel fig. 15. Anomaalne vool

parema loba sapijuha sapipõie kael

Posthooletsüstektoomia sündroom

Üldine informatsioon

Postkoletsüstektoomia sündroom (PCES) on terve hulk sümptomeid, mis ilmnevad inimesel pärast sapipõie eemaldamist. Seda seisundit iseloomustavad valuhood, seedeprobleemid, kõhulahtisus, kehakaalu langus jne..

Meditsiinilise statistika kohaselt ilmneb posthooletsüstektoomia sündroom, mille RHK-10 kood on K91.5, 5–40% patsientidest. Eksperdid väidavad, et see seisund on kas haiguse jätkamine, mis viis operatsioonini, või operatsiooni tagajärg. Reeglina ei põhjusta sapipõie eemaldamine sapijuhade tööle tõsiseid negatiivseid tagajärgi. Umbes 10% sapiteede koolikute juhtudest on tingitud Oddi sulgurlihase häiretest - nii struktuurilistest kui ka funktsionaalsetest. Mõistet “Oddi düsfunktsiooni sulgurlihase sulgurlihased” kasutatakse ka “postkolütsüstektoomia sündroomi” määratluse asemel.

Selles artiklis käsitletakse seda, kuidas Oddi spasmi sulgurlihase korral võib tekkida postkoltsüstektoomia sündroom ja kuidas ebameeldivate sümptomite kõrvaldamiseks õigesti käituda, milles kirjeldatakse postkolsetsüstektoomia sündroomi sümptomeid ja ravi.

Patogenees

Selle sündroomiga patsientide põhiosas märgitakse funktsionaalseid motoorseid häireid. Sapikivihaiguse patogeneesi lahutamatu osa - sapipõie ja sapiteede sulgurlihase motoorsed häired.

Sapipõie eemaldamise tõttu on sapiteede sulgurlihase aparaadi funktsiooni rikkumine. Valu tekkimine pärast operatsiooni on tavaliselt seotud sapiteede rõhu suurenemisega, mis on seotud Oddi sulgurlihase funktsiooni halvenemisega.

Oddi sulgurlihas tagab kehas anatoomilise ja füsioloogilise ühenduse sapiteede, kõhunäärme ja kaksteistsõrmiksoole vahel.

Oddi sulgurlihase füsioloogilise kontrolli määravad mitmed hormonaalsed ja närvistimulaatorid. Eelkõige on selles määruses oluline roll seedetrakti hormoonidel. Eriti oluline on koletsüstokiniin (pankreosimiin) ja sekretiin.

Kui sapipõis tõmbub kokku ja Oddy sulgurlihas lõdvestub samaaegselt, siseneb kontsentreeritud sapp kaksteistsõrmiksoole. Sel ajal vabaneb koletsüstokiniini mõjul pankrease mahl, mis loob kõik tingimused toidu lagunemiseks. Kui sulgurlihase spasm tekib, on see protsess häiritud..

Sapipõis osaleb otseselt Oddi sulgurlihase vastuse moduleerimises seedetrakti hormoonide mõjule. Pärast sapipõie eemaldamist väheneb Oddi sulgurlihase reaktsioon vastuseks koletsüstokiniinile.

On erinevaid arvamusi, kuidas Oddi sulgurlihase funktsionaalne seisund pärast koletsüstektoomiat muutub. Eriti on olemas teooria, et pärast operatsiooni tõuseb toon ja ühine sapijuha laieneb. Samuti arvatakse, et koletsüstektoomia tagajärjel on Oddi sulgurlihas puudulik, kuna see ei suuda pikka aega taluda kõrget sapirõhku. Oddi sulgurlihase seisundi kirjelduses märgitud vastuolud on seotud asjaoluga, et selle funktsioone uuriti pärast koletsüstektoomiat erinevatel aegadel.

Klassifikatsioon

Kaasaegses meditsiinis pole postkololetsüstektoomia sündroomi üldiselt aktsepteeritud klassifikatsiooni. Sõltuvalt põhjustest, miks sellised sümptomid ilmnevad, määravad arstid oma praktikas selle seisundi laialdaselt, kasutades seda klassifikatsiooni:

  • Retsidiivid ühise sapijuha kivide moodustumisel - nii valed kui ka tõesed.
  • Kaksteistsõrmiku papilliidi stenoosimine.
  • Sage sapijuha striktuurid.
  • Krooniline piiratud peritoniit.
  • Kolepankreatiit.
  • Teisene gastroduodenaalne haavand - sapiteede või hepatogeenne.

Rooma 1999. aasta II kriteerium ja 2006. aasta Rooma III kriteerium piiravad „PCESi” ulatust Oddi sulgurlihase talitlushäiretega, mis tulenevad koletsietektoomiast. Kehtib järgmine Oddi düsfunktsiooni sulgurlihase klassifikatsioon:

Oddi sulgurlihase düsfunktsioon vastavalt sapiteede tüübile. Määratletakse selle sordi kolm tüüpi:

  • I tüüpi sapiteed - tüüpilised valuhood, mis kestavad vähemalt 20 minutit; ühine sapijuha laieneb rohkem kui 12 mm; endoskoopilise tagasiulatuva pankreatokolangiograafia läbiviimisel aeglustub kontrastaine eritumine enam kui 45 minutit; transaminaaside ja / või aluselise fosfataasi sisaldus on ületatud.
  • II sapiteede tüüp - ilmnevad sapiteede tüüpi valu rünnakud; kuni 63% -l patsientidest on Oddi sulgurlihase mõõtmine kinnitatud. Samal ajal on võimalikud struktuurilised ja funktsionaalsed häired..
  • III sapiteede tüüp - sapiteede tüüpi valu rünnakud ilmnevad objektiivselt kahjustamata. Oddi sulgurlihase mõõdukat kinnitust täheldatakse ainult 12–28% patsientidest. Düsfunktsioon on reeglina funktsionaalse iseloomuga..

Oddi düsfunktsiooni pankrease sulgurlihas. Pankrease tüüp avaldub epigastrilises valus, mis on iseloomulik pankreatiidile. Valu annab tagasi ja väheneb, kui patsient kaldub edasi. Patsient suurendab märkimisväärselt seerumi amülaasi ja lipaasi taset. Manomeetriaga määratakse Oddi sulgurlihase talitlushäired 39–90% juhtudest.

Oddi düsfunktsiooni segatud sulgurlihase korral. Segatüüpi iseloomustab vöövalu või valu lokaliseerub epigastriumis. Samuti ilmnevad muud sapiteede ja pankrease tüübile iseloomulikud tunnused..

Põhjused

Kõige sagedamini avalduvad PCES-i nähud järgmistel põhjustel:

  • Kivid sapijuhades (koledokolitiaas). See võib olla nii sapikivitõve retsidiivid, kui kivid uuesti moodustuvad, kui ka valed retsidiivid ülejäänud kividega. Enamikul juhtudel jäävad need kivid, mida esimese operatsiooni käigus ei eemaldatud.
  • Suure kaksteistsõrmiku papilla (BDS) orgaanilised ja funktsionaalsed muutused. See põhjus põhjustab pärast sapipõie eemaldamist valu, temperatuuri ja kollatõbe. Pärast sellist sekkumist enamikul patsientidest tõuseb mõneks ajaks BDS sulgurlihase toon. Kuid patoloogiliste muutuste puudumisel normaliseerub toon järk-järgult. Ligikaudu veerandil opereeritud inimestest on BDS stenoos. Esiteks areneb turse, mille järel pikaajalise traumaga kivide läbimise ajal märgitakse selle kitsendamine.
  • Sapiteede ja striktuuri kahjustus. Kanali ahenemine toimub kas muutuste tõttu seinas, mis on seotud põletikuga, või on kivi olemasolu tagajärg seal. Mõnikord mõjutavad seda välised tegurid..
  • Cholangiit. Halva vabanemise korral stagneerub sapp sapiteede piirkonnas. Selle tulemusel luuakse tingimused nakkuse ülespoole levimiseks. Koletsüstektoomia korral eemaldatakse ainult üks nakkuse fookuspunkt, kuid kanalid võivad jääda nakatunud..
  • Operatsiooni omadused. Valu kordumine areneb, kui sapipõie või kännu vasakpoolses osas on kivid või kondenseerunud sapp.
  • Sapiteede kasvajad. Neid ei pruugi operatsiooni ajal tuvastada või need ilmuvad hiljem..
  • Kaksteistsõrmiksoole haigused. Sapiteede haigustega inimestel on kaksteistsõrmiksoole limaskesta tursed ja hüperemia, selle atroofia, motoorse funktsiooni kahjustus.
  • Pankreatiit kroonilises vormis. Sageli leitakse koletsüstektoomia läbinud inimestel. Tehniliselt korrektse koletsüstektoomiaga paraneb pankrease mahla väljavool ja näärme eksokriinne funktsioon taastatakse. Kuid kui fibrootilised muutused on hääldatud, siis pärast operatsiooni võib pankreatiit avalduda iseseisva haigusena.
  • Muud põhjused. Valu taastumine pärast operatsiooni võib provotseerida düsbioosi, koliiti, imendumist soolestikus, hemolüütilist haigust, samuti neerude, käärsoole ja selgroo haigusi. Valu, mis ei ole seotud sapiteede muutustega, võib tajuda ka PCES-na.

Posthooletsüstektoomia sündroomi sümptomid

Oddi sulgurlihase spasmi peamised sümptomid on tugeva või mõõduka intensiivsusega valu rünnakute manifestatsioon, mis kestab üle 20 minuti ja kestab üle kolme kuu. Samuti ilmnevad düspeptilised ja neurootilised häired. Mures parema hüpohondriumi raskuse pärast. Valu on reeglina püsiv. Mõnikord on krambid alguses harvad ja kestavad mitu tundi, seejärel pole krambihoogude vahel valu üldse tunda. Mõnel patsiendil suureneb aja jooksul krambihoogude sagedus ja valu intensiivsus. Krambihoogude seos toidu tarbimisega avaldub erineval viisil. Kuid enamasti vaevab valu 2-3 tundi pärast söömist.

Mõnikord on rasketel juhtudel valu pikaajaline ja püsiv, kombineerituna oksendamise ja iiveldusega, samuti kõrvetiste valulike rünnakutega.

Kui PCES-i põhjused on seotud sapijuhakivide moodustumise tõelise relapsiga, siis ilmnevad ebameeldivad sümptomid mitte varem kui paar aastat pärast operatsiooni. Sel juhul ilmnevad järgmised sümptomid:

  • Parempoolses hüpohondriumis ja epigastimaalses piirkonnas paremas osas esinev valu on tavaliselt monotoonne, harvem krampide kujul. Enamikul juhtudel on valu vähem tugev kui enne operatsiooni.
  • Sapi vereringe rikkumised, mida kinnitab diagnoos.
  • Nakkuslik ja põletikuline protsess, mis areneb sapi vereringe rikkumise tagajärjel. See väljendub palavikus, halvas tervises. Patsiendil on suurenenud ESR. Kui tekib mädane kolangiit, süvenevad sümptomid..
  • Sapiteede kivide moodustumise vale retsidiiviga on manifestatsioonid sarnased tõelise relapsiga. Kuid selles seisundis ilmnevad sümptomid varem - umbes 2 aastat pärast operatsiooni.

Testid ja diagnostika

Koletsüstektoomia läbinud inimesi jälgitakse eriarsti juures eesmärgiga varakult tuvastada kahjulikud tulemused, pakkuda olulisi ennetusmeetmeid ja jälgida patsiendi soovituste rakendamist..

Diagnoosimise protsessis viiakse läbi mitmeid uuringuid ja laboratoorseid uuringuid. Arst peab uurima patsiendi ajalugu, läbi viima uuringu ja läbivaatuse. Diagnoosi seadmiseks toimige järgmiselt.

  • Üldine vereanalüüs.
  • Biokeemiline vereanalüüs, mille käigus määratakse kolestaasi-tsütolüüsi sündroomi biokeemilised markerid.
  • Uriini analüüs.
  • Elektrokardiograafia.
  • Rindkere röntgen.
  • Ultraheli protseduur.
  • FGDS.
  • CT, MRI.

PCES-i tunnuste üle kaebavate patsientide uurimisel kasutatakse põhimõtet, mille kohaselt tuleb selliste manifestatsioonide põhjuseid otsida lihtsamast keerukamaks, samuti kasutada meetodeid mitteinvasiivsetest kuni traumeerivamateni, kuid võimaldada saada olulist teavet..

Veel üks oluline punkt puudutab selliste sümptomite kirurgilist valvsust: seda peaks olema rohkem, seda vähem on operatsioonist möödunud aega.

Reeglina algab selliste patsientide uurimine pärast laborikatseid kõhuõõne ultraheliga, mis võimaldab välistada elundite anatoomilised muutused ja liikuda sihipärasematele uuringutele..

Kuid hoolimata asjaolust, et tänapäevase diagnostika võimalused on üsna laiad, ei suuda teatud arv inimesi pärast koletsüstektoomia läbimist välja selgitada ebameeldivate sümptomite põhjust..

Postkololetsüstektoomia sündroomi ravi

On väga oluline, et postkolütsüstektoomia sündroomi ravi oleks kõikehõlmav ja suunatud ebameeldivate sümptomite põhjuste kõrvaldamisele. Sapipõie eemaldamisega patsient peab meeles pidama, et õige operatsioonijärgse eduka taastusravi kõige olulisemad tingimused on õige toitumine, selge söömisrežiim ja füüsiline aktiivsus. Samuti viiakse valu ja muude ebameeldivate sümptomite avaldumisega läbi uimastiravi..