Obstruktiivne kollatõbi - diagnoosimise ja ravi taktika

Maksa ja ekstrahepaatiliste sapijuhade kirurgiliste haiguste hulgas on kõige raskemad need, millega kaasneb peamiste sapijuhade pidev obstruktsioon koos järgneva obstruktiivse kollatõve (MF) tekkega. Sapiteede obstruktsiooni põhjuste diagnostika ja diferentsiaaldiagnostika on asjakohane ja praegu.

Hädaolukorra näidustuste kohaselt läbi viidud obstruktiivse kollatõvega kirurgiliste sekkumistega kaasneb suur hulk komplikatsioone ja suremus ulatub 15-30% -ni, mis on 4 korda suurem kui juhtudel, kui rinda saab enne operatsiooni eemaldada.

Välismaiste ja kodumaiste kirurgide tohutu kogemus näitab, et obstruktiivset kollatõve sündroomi esineb 15–40% -l sapikivitõvega patsientidest ja kõigist sapiteede kasvajakahjustusega patsientidest. Sapiteede dekompressioon on selle kategooria patsientidel terapeutiliste meetmete üks peamisi eesmärke ja kõige olulisem komponent.

Samal ajal tekivad MF-ga patsientidel erinevate sapiteede eritumise meetodite väljatöötamisel terve rida probleeme ja vastuolulisi küsimusi, mis ootavad vastust ja lahendust. Obstruktiivse kollatõve kõige raskem komplikatsioon on kolangiit ja maksapuudulikkus (PN)..

Viimasel ajal on sapiteede dekompressiooniks röntgeniaparaadi, ultraheliaparaadi (ultraheli), kompuutertomograafia (CT) skaneerimise või laparoskoobi abil kasutatud sapiteede eemaldamise minimaalselt invasiivseid endoskoopilisi või perkutaanseid transhepaatilisi meetodeid. 2011. aastal möödus 90 aastat sapiteede kontrasteerimiseks perkutaansete meetodite kasutamise algusest (Burckhardt N. ja Muller W., 1921) ja 55 aastat alates perkutaanse transhepaatilise sapi eritumise kasutamisest rinnavähiga patsientidel (Remolar I. jt, 1956)..

Obstruktiivse ikteruse ravis on põhiprobleemid dekompressiooniprotseduuride ajastus ja tüüp, operatsioonijärgse PN-i profülaktika ja ravi. Lisaks puudub hinnang sapiteede dekompressiooni obstruktiivse kollatõvega mitmesuguste "suletud" ja "avatud" meetodite tõhususele, eelistele ja puudustele. Seetõttu jääb sapiteede MF-iga ja mädase kolangiidiga instrumentaalse operatsioonieelse dekompressiooni valiku probleem endiselt arutatavaks teemaks.

Seega on obstruktiivse kollatõve kirurgilise sekkumise peamine eesmärk sapiteede piisav dekompressioon, obstruktsiooni kõrvaldamine, kollatõve kõrvaldamine ja PN-i tekkimise või progresseerumise ennetamine.

Praegu on rinnavähi sapiteede meetodite arsenal üsna suur ja hõlmab:

  • endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP) koos endoskoopilise papilosfinkterotoomiaga (EPST);
  • perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia (HHHG) koos perkutaanse transhepaatilise kolangiostoomiaga (HHHS);
  • koletsüstostoomia ultraheli, CT või laparoskoobi kontrolli all;
  • nasobiliaarne drenaaž;
  • sapijuhade artroplastika erinevad võimalused;
  • mitmesugused intraoperatiivsed sapijuhade dekompressioonimeetodid.

Obstruktiivne kollatõbi võib olla healoomulist päritolu, mis on 45–55% kõigist rinnavähiga patsientidest, ja pahaloomuline. Healoomulist päritolu obstruktiivse kollatõve hulgas on kõige sagedasem koleedokolitiaas, muudel juhtudel on ekstrahepaatilise sapijuha tsicatricial strictures, pankreatiit, maksa- ja sapiteede tsooni parasiithaigused, diverticula ja suure kaksteistsõrmiku papilla (BDS) healoomulised kasvajad.

Haiguse tuumori olemuse põhjustavad kõhunäärme pea (kõhunääre) vähk, BDS, sapipõis, maksa koleedokus, maksa portaal ja erineva lokaliseerimisega vähimetaasid.

Selles töös analüüsime 89 obstruktiivse kollatõvega patsiendi diagnoosimise ja ravi kogemusi, kes võeti vastu Venemaa föderaalsesse kardioloogiakeskusesse aastatel 2006 kuni 2011. Patsiendid olid vanuses 26 kuni 79 aastat, neist 36 olid naised ja 53 mehed. Visuaalsel vaatlusel ilmnenud obstruktiivse kollatõve kestus oli 2 kuni 17 päeva. Üldbilirubiini tase haiglas viibimise ajal oli vahemikus 49 kuni 397 mmol / l (keskmiselt 124,7 ± 21,4 mmol / l).

Obstruktiivse kollatõve põhjused olid: sapikivitõbi, koleedokolitiaas; sapijuhade haigused (kasvaja ja mittetuumor); pankrease ja sapiteede tsooni muud haigused, mis põhjustavad sapijuhade välist kokkusurumist. Kõigist alla 60-aastastest patsientidest oli obstruktiivse ikteruse kõige levinum põhjus koleokolitiaas (62%), 60 aasta pärast aga hepatopancreatoduodenal tsooni pahaloomulised kasvajad (71%)..

35 patsienti (39,3%) tunnistas obstruktiivse kollatõvega seotud komplikatsioone (mädane kolangiit, kolangiogeenne maksa mädanik, maksa-neerupuudulikkus, sapiteede pankreatiit)..

Kõige sagedamini diagnoositud maksa- ja neerupuudulikkus (74,3%) patsientidel, kellel on pikaajaline biliaarne hüpertensioon ja kõrge bilirubiini arv, millega kaasnevad verejooksu häired ja entsefalopaatia. Obstruktiivse kollatõvega seotud kolangiiti, mida diagnoositi 4 (11,4%) patsiendil, peeti patoloogiliseks seisundiks, mis avaldub sapiteede lokaalse nakkusliku põletiku ja süsteemse põletikulise reaktsiooni (SVR) kaudu, millel on kõrge sapiteede sepsisele ülemineku oht..

Kahel (5,7%) patsiendil mädase kolangiidi pikaajalise olemasolu korral tuvastati kolangiogeensed maksa abstsessid. Nende arengu peamiseks põhjuseks olid sapijuhade tsicatricial strictuurid ja pikaajaline koleedokolitiaas. Obstruktiivse kollatõve üheks kõige ohtlikumaks komplikatsiooniks, mis nõuab erakorralisi kirurgilisi protseduure, loetakse sapiteede pankreatiiti, mis tuvastati 3 (8,6%) patsiendil. Selle põhjuseks oli obstruktsiooniline BDS-kivi ja Oddi sulgurlihase spasm või stenoos..

Diagnostikameetodi valik sõltus suuresti sapiteede obstruktsiooni kavandatavast piirkonnast, patoloogilise protsessi olemusest, meetodi diagnostilisest efektiivsusest (selle tundlikkus, spetsiifilisus ja üldine täpsus) ning võimalike komplikatsioonide sagedusest. Obstruktiivse ikteruse diferentsiaaldiagnostikaks kasutati mitteinvasiivseid meetodeid - ultraheli, esophagogastroduodenoscopy (EGD), multispiraalset kompuutertomograafiat (MSCT) ja invasiivset - ERCP, perkutaanset transhepaatilist kolangiograafiat (HCHG), laparoskoopiat.

Kogutud kogemused rinnavähiga patsientide ravis võimaldasid meil kliinikus välja töötada ja tutvustada uut selle kategooria patsientide diagnoosimise ja ravi algoritmi. Rinnadiagnostika algoritm sisaldas lisaks tavapärasele kliinilisele ja laboratoorsele uuringule ka ultraheli, esophagogastroduodenoscopy (EGDS), ERCP, MSCT, HCHG ja laparoskoopiat..

Iga uuring võib vajadusel minna diagnoosist meditsiinilise protseduurini. Algoritmi väljatöötamisel lähtusime asjaolust, et obstruktiivne kollatõbi tuleks kolangiidi ja PN-i tekke ohu tõttu võimalikult kiiresti haiguse ilmnemise järgselt kõrvaldada..

Sellisel juhul ei tohiks obstruktiivse kollatõve diagnoosimist selle ravi alguse aja võrra edasi lükata. Soovitatav on obstruktiivse kollatõve diagnoosimise ja ravi protsess samaaegselt, kuigi sageli on ravi enne sapiteede põhjuse ja obstruktsiooni diferentsiaaldiagnostikat enne tähtaega..

Sapiteede dekompressiooni saab läbi viia mitmel viisil:

  • avatud meetod (laparotoomia);
  • poolavatud meetod (laparoskoopia);
  • suletud meetod, mis hõlmab erinevaid endoskoopilisi ja perkutaanseid transhepaatilisi minimaalselt invasiivseid tehnikaid (joonis).

Kõik olemasolevad minimaalselt invasiivsed sapiteede dekompressiooni meetodid võib tinglikult jagada kahte rühma: endoskoopilised (ilma naha terviklikkust rikkumata) ja perkutaanne.

1. rühma kuuluvad ERCP koos EPST-ga, nasobiliaarne drenaaž, sapiteede endoproteesimise erinevad võimalused. ERCP koos EPST-ga on paljude aastate jooksul endiselt koleedokolitiaasi endoskoopilise ravi peamine meetod, samal ajal kui 85-90% juhtudest on võimalik ühisest sapijuhast eemaldada kive ja taastada sapijuha. ERCP võimaldab mitte ainult kanalite kontrastsust, vaid ka visuaalselt hinnata BDS-i, samuti periampikulaarset piirkonda.

Suurte, fikseeritud kivide juuresolekul piki peamisi sapiteede kanaleid ei tohiks viimasega kontrastiks minna. Sarnase pildi saab luua ultraheli või MSCT abil. Retrograadse kontrastse kontrastaine läbiviimine sel juhul viib patsiendi seisundi halvenemiseni intrahepaatiliste kanalite hüpertensiooni suurenemise, infektsiooni ning kontrastaine ja sapi raske evakueerimise tõttu. Sellises olukorras on näidustatud perkutaanne transhepaatiline sapiteede dekompressioon..

Kui kivi suurus oli suurem kui tavalise sapijuha moodustunud suu läbimõõt, kasutati kivi intraduktaalset hävitamist retrograadse mehaanilise litotripsia abil. Mõnikord oli EPC-ga ERCP kättesaamatu - pärast mao resektsiooni vastavalt Billroth II-le, suurte sapijuhade suus suurte divertikulite ja ületamatute takistuste olemasolul.

Meie vaatlustes viidi ERCP läbi 62 patsiendil. Fluoroskoopia kontrolli all kaksteistsõrmiksoole atoonia tingimustes kanüüliti ühine sapijuha ja intrahepaatilised rajad, tsüstiline, OPL ja sapipõis täideti kontrastainega. Viimases etapis viidi 54 patsiendil läbi minimaalselt invasiivsed kirurgilised abivahendid - nasobiliaarne väline drenaaž (NBC), papillopsfinkterotoomia (PST), sapiteede stentimine (BS)..

Vaatamata selle meetodi invasiivsusele oli selle tundlikkus ja spetsiifilisus 89,3%, eriti sapikivitõve, BDS-i kasvajate, tavaliste sapi- ja intrahepaatiliste kanalite, nende striktuuride ja skleroseeriva kolangiidi korral. Konservatiivse raviga peatatud komplikatsioonid (pankreatiit, kolangiidi ägenemine) arenesid siiski 3,9% juhtudest..

53 juhul 62 vaatlusest tuvastati diagnoos ERCP ajal ja seda meetodit kasutati peamiselt meditsiiniliselt minimaalselt invasiivse kirurgilise sekkumisena, mille eesmärk oli KT, kivide langetamine ja muude transpapilaarsete protseduuride läbiviimine. ERCP terapeutiline komponent kõhunäärme ja sapiteede piirkonna kasvajate korral koosnes transpapilaarsetest interventsioonidest, peamiselt intrahepaatiliste sapijuhade retrograadsest dekompressioonist..

Samal ajal oli selle manipuleerimise teostamine pankrease ja sapiteede kasvajatega sageli võimatu kasvajakoe ahenemise, selle pikkuse ja tiheduse tõttu. Nendel juhtudel eelistati stentide paigaldamist perkutaanse transhepaatilise juurdepääsu kaudu röntgentelevisiooni või ultraheli kontrolli all.

Meetodi kasutamise ebaõnnestumisi seletati BDS-i suu suu kanüülimise võimatusega kõhunäärme pea tuumori infiltratiivse protsessi levimisel ampullis, parapapillaarses divertikulaarses piirkonnas ja ka kaksteistsõrmiksoole valendiku tõsise deformatsiooniga.

Maksa koleedoki, ninaverejooksu kanalisatsiooni ajutise endoproteesimise vajaduse põhjustas raske kollatõbi ja kolangiit patsientidel tingimustel, kui maksa koleedoki rehabilitatsioon oli puudulik ja sapijuha ei olnud täielikult taastatud. Nendel juhtudel võimaldab nasobiliaarne drenaaž lisaks sapijuha eemaldamisele ka sapiteid pesta antibiootiliste lahustega, mis aitab kaasa kolangiidi kiirele likvideerimisele ja võimaldab teha röntgenkontrasti uuringuid, et jälgida hävitatud kivi ja väikeste kaltsiumi fragmentide läbimist..

Maksa koleedoki ajutine proteesimine toimub peamiselt kõhunäärme-sapiteede tsooni kasvajate, striktuuride korral. Kasutame Olimpuse (Jaapan) ja Willson-Cooki (USA) standardseid endoproteese. Selliste endoproteeside toimimise tähtaeg on 4-5 kuud. Enne endoproteesimist teostame EPST-i ägeda pankreatiidi ennetamiseks, mis võib tekkida kõhunäärme kanali suu obstruktsiooni ajal koos endoproteesi lõppemisega.

Minimaalselt invasiivsete sapiteede dekompressioonimeetodite 2. rühma kuuluvad HCHG koos HHHS-iga, perkutaanne transhepaatiline koletsüstostoomia ultraheli, CT või laparoskoobi kontrolli all. Vaatamata ultraheli diagnostika ja CT täiustamisele saab objektiivset teavet sapijuhade patoloogia kohta, mis on piisav dekompressioonimeetodi kohta otsuse tegemiseks, ainult sapijuhade otsese kontrasteerimisega..

Viimase 10 aasta jooksul on laialdaselt levinud perkutaansete transhepaatiliste endobioloogiliste interventsioonide meetodid. Neid saab läbi viia sõltumata sapiteede obstruktsiooni tasemest ja ulatusest. Tüsistused ja suremus nendega on 3–10%. Esialgses etapis toodetakse hCGG rindade diferentsiaaldiagnostika jaoks, sapijuhaploki taseme määramiseks, välise või välise-sisemise drenaaži teostamise võimaluse küsimuse lahendamiseks.

Meie arvates on alati eelistatav väline-sisemine kanalisatsioon, kuna see võimaldab vältida sapi suurt kaotust drenaažiga, kompenseerida seedetrakti ja maksa funktsioone lühikese aja jooksul ning seeläbi valmistada patsient kiiremini ette peamiseks (radikaalseks) staadiumiks. Neil juhtudel, kui sapiteede transdermaalne transhepaatiline drenaaž on lõplik ravimeetod, on välise-sisemise drenaažiga patsiendi mugavus ja elukvaliteet palju parem kui ainult välise kanalisatsiooni korral.

HCHG absoluutne vastunäidustus on kontrastainete ja raskete hüübimishäirete talumatus. Kasutades oma vaatlustes transdermaalset-transhepaatilist kolangiostoomiat, õnnestus meil obstruktiivne kollatõbi lahendada 16 patsiendil, kellest 5-l oli hiljem ühise maksa kanali endoproteesimine ja 8-l oli välimine-sisemine drenaaž (neljal juhul oli see ravi esimene etapp enne radikaalset operatsiooni)..

Ultraheli, MSCT kasutuselevõtuga kliinilises praktikas vähenes hCGH tegemise vajadus. Praegu tehakse hCGG-d patsientidel, kellel on vähene sapijuha laienemine, kahtlustatava sapijuhade healoomulist kitsendamist ja maksa klapi distaalset ventiili patsientidel, kes ei saa ERCP-d teha..

Viimastel aastatel on kõige tavalisemaks meetodiks muutunud perkutaanse transhepaatilise koletsüstostoomia rakendamine ultraheli, CT või laparoskoobi kontrolli all, mis võimaldab mitte ainult sapiteede obstruktsiooni olemuse ja koha viivitamatult kindlaks teha, vaid ka neid dekompresseerida..

Cholangiogrammidel on kõige tavalisemad oklusioonivormid:

  • mõhk ülespoole - "küüniste" sümptom;
  • allapoole suunatud mõhk - "nimetissõrme" sümptom;
  • täpselt lõigatud serv - sümptom "ühise sapijuha amputatsioonist";
  • biconveve distaalne sektsioon - “kirjutusvahendi” või “hiire saba” sümptom;
  • ühtlane kooniline ahenemine (kandmisel või ilma) - "ora" sümptom.

Obstruktiivset kollatõbe põhjustavate haiguste blokeerimise röntgenvaade ei ole rangelt spetsiifiline, mida saab seletada protsessi erineva levimusega, väikeste kandjate, pahnakujuliste masside ja põletikulise tursega. Perkutaanse transhepaatilise sekkumise vastunäidustused on maksa korduvad metastaasid, mis on korrigeerimata PN-ga patsientide äärmiselt tõsine seisund, raske hüpokoagulatsioon verejooksu ohuga.

Meie puhul rakendati 11 patsiendil, mille eesmärk oli sapipõie ja kanalite dekompressioon, koletsüstostoomia (5 juhul - laparoskoobi kontrolli all, 6 juhul - ultraheli kontrolli all). Kõigi 11 patsiendi jaoks oli see ravi esimene etapp enne radikaalset operatsiooni. Üldiselt proovime koletsüstostoomia abil sapiteede ajutist dekompressiooni läbi viia ettevalmistava etapina enne peamist kirurgilist sekkumist. Muudel juhtudel, kui sapiteede dekompressioon on lõplik ravimeetod ja radikaalset operatsiooni ei kavandata, teostame sapiteede stentimise ühe võimaluse.

Kõigi dekompressioonimeetodite kasutamise teostatavus koosneb mitmest tegurist, millest peamised on:

  • diagnostilise tehnika informatiivsus;
  • võimalus muuta diagnostilist protseduuri tõhusaks meditsiiniliseks sekkumiseks;
  • meetodi ohutus (komplikatsioonide tõenäosus ja nende raskusaste);
  • meetodi tehniline keerukus.

Kaks esimest tegurit on terapeutilise tulemuse määramisel esmatähtsad..

Sapiteede dekompressiooni konkreetse meetodi valikut määrav oluline punkt on ploki tase. Niisiis kasutatakse bloki proksimaalsel tasemel sagedamini transdermaalseid-transhepaatilisi meetodeid, samal ajal kui bloki distaalsel tasemel - endoskoopilisi minimaalselt invasiivseid sekkumisi.

Võttes arvesse saadud kogemusi, soovitame teil järgida järgmist meditsiinilise ja diagnostilise minimaalselt invasiivse instrumentaalse sekkumise režiimi obstruktiivse kollatõve korral:

  • kliinilised ja laboratoorsed andmed, ultraheli, CT
  • ERCP või HHHG
  • EPST või HChHS või koletsüstostoomia
  • laparotoomia.

Kui sapijuhade dekompressiooni minimaalselt invasiivsete meetodite võimalused on ammendatud või piiratud, näidatakse patsiendile kiiresti laparotoomiat, kasutades ühte sapiteede intraoperatiivse eemaldamise meetoditest..

Dekompressiooni piisavust hinnati maksa funktsionaalse seisundi uurimisega ja mikrofloora maastiku muutmisega. Maksa funktsionaalse seisundi kahjustuse määra hinnati radioisotoopide hepatograafia, antipüriini ja biliverdiini proovide andmete põhjal, mis näitavad maksa imendumise, eritumise ja neutraliseerimisfunktsioonide vähenemist, bilirubiini taseme tõusu veres.

Sappnakkuse määra kindlakstegemiseks ja antibiootikumravi efektiivsuse määramiseks uurisime sapi mikrofloorat ja kvantitatiivset bakterioloogilist analüüsi gaasikromatograafia ja massispektromeetria abil.

Meie tähelepanekud kinnitavad teiste autorite arvamust, et üldbilirubiini tase enne radikaalset operatsiooni ei tohiks ületada 60–80 mmol / l.

89 patsiendist, kellel oli erineva etioloogiaga obstruktiivne ikterus, suri 4 patsienti (4,5%) pärast sapiteede dekompressiooni mitmesuguste minimaalselt invasiivsete meetoditega. Kõigil 4 juhul olid obstruktiivse kollatõve põhjustajad hepatopancreatoduodenal tsooni pahaloomulised kasvajad. Surma põhjustajaks kahel juhul oli vähktõvest ja kahheksiast tingitud kasvav mitme organi puudulikkus, teistel - arenenud pankrease nekroos ja kopsuarteri trombemboolia.

Seega sõltuvad MF-iga komplitseeritud haiguste ravi tulemused hüperbilirubineemia astmest ja kestusest, kollatõve olemuse, sapijuhade obstruktsiooni taseme ja põhjuse õigeaegsest ja täpsest määramisest. Esimeses etapis kollatõve põhjuse väljaselgitamiseks on näidustatud ultraheliuuring, mille käigus diagnoositakse enam kui 78% patsientidest.

Ebaselgetel juhtudel (kuni 17%) viiakse läbi teine ​​uurimistöötapp, mille jooksul sõltuvalt ultraheli abil saadud konkreetsete ülesannete tulemustest kas MSCT (diagnoosi täpsustamiseks, kasvaja resektsioonivõime määramiseks) või ERCP, sealhulgas ravina protseduur. 5% -l oli vajalik diagnoosimise kolmas etapp (HChHS, laparoskoopia), kus meetodi valiku määras kindlaks konkreetne ülesanne.

Kasutatav algoritm on rinnanäärmevähiga patsientide raviks ja diagnostiliseks abistamiseks vajalike etappide mõõtmise süsteem, mis võimaldab võimalikult kiiresti diagnoosida ja samal ajal viia läbi sapiteede dekompressioonile suunatud sekkumisi esimestel päevadel pärast haiglaravi algust..

Sapiteede eritusmeetodi valimisel tuleb arvestada sapiteede obstruktsiooni (proksimaalse või distaalse) obstruktsiooni tasemega, patoloogilise protsessi levikuga ümbritsevatesse organitesse ja kudedesse ning patsiendi seisundisse (kas kavandatakse radikaalset operatsiooni pärast sapijuha äravoolu ja dekompressiooni), eeldatavat eluaega pärast minimaalselt invasiivset operatsiooni, kui radikaalset kirurgiat ei näidata, võimalike komplikatsioonide tõenäosus, logistika ja kirurgi valmisoleku tase konkreetset tüüpi operatsiooni jaoks.

Minimaalselt invasiivsed endoskoopilised ja perkutaansed transhepaatilised dekompressioonitoimingud on tõhus viis sapijuha taastamiseks sapiteede obstruktsiooni ajal. Need meetodid võimaldavad teil kiiresti ja tõhusalt kõrvaldada obstruktiivse ikteruse ja kolangiidi, võimaldavad kavandatud viisil läbi viia kirurgilisi sekkumisi kõige soodsamates tingimustes ning raskete kaasuvate patoloogiatega eakatel patsientidel võivad need olla kirurgilise ravi alternatiiviks. Need sekkumised on vähem traumeerivad, millega kaasneb väike arv tüsistusi ja võivad märkimisväärselt parandada obstruktiivse ikterusega patsientide ravitulemusi.

järeldused

Obstruktiivne kollatõbi tuleks kolangiidi ja maksapuudulikkuse tegeliku ohu tõttu võimalikult kiiresti kõrvaldada alates esinemise hetkest..

Obstruktiivse kollatõve ravi tulemusi saab parandada mitmesuguste minimaalselt invasiivsete meetodite abil, mille peamine eesmärk pole mitte ainult diagnoosimine, vaid ka samaaegne ravi.

Ravi 1. etapis on obstruktiivse ikterusega patsientidel soovitatav sapiteed ajutiselt dekompresseerida, kui ettevalmistusi ravi peamiseks (2.) etapiks, ning muudel juhtudel kirurgilise ravi täieliku asendajana..

I.A. Lomakin, Y.V. Ivanov, D.V. Sazonov, D.P. Lebedev

Mis on obstruktiivne kollatõbi: põhjused, sümptomid, diagnoosimine ja ravi

Kollatõbi on protsess, mida iseloomustab nahavärvi muutus kõrgenenud bilirubiini taseme tõttu. Rikkumine võib ilmneda nakkushaiguste, ägedate ja krooniliste põletikuliste, degeneratiivsete protsesside tõttu maksas. Tavaline sort on obstruktiivne kollatõbi, mis tuleneb sapi stagnatsioonist.

Mida ma sellest õpin? Artikli sisu.

Mis on obstruktiivne kollatõbi?

Obstruktiivse kollatõve määratlusi on erinevaid - mis see on, millised on sümptomid ja ravivõimalused. Igasugune kollatõbi tekib hüperbilirubineemia tõttu. See on rikkumine, mille korral suureneb maksa toodetud sapi kollase pigmendi bilirubiini tase.

Tavaliselt tsirkuleerib bilirubiin veres ainult seotud kujul. Vabal kujul on see väga mürgine ja põhjustab naha patoloogilist värvumist. Patoloogiate puudumisel siseneb bilirubiin maksast sapi osana soolestikku, kust see eritub väljaheitega. Mehaaniline kollatõbi on haigus, mille korral suureneb pigmendi sisaldus, kuna sapp ei sisene sooltesse. Selle tagajärjel suureneb verearv ja patoloogiline värvumine..

Obstruktiivse kollatõve põhjused

Peamine põhjus on sapiteede mehaaniline obstruktsioon. On mitmeid haigusi, mille korral sapi väljavool on häiritud. Areneb stagnatsioon, mis viib hiljem negatiivsete tagajärgedeni..

Obstruktiivse kollatõve levinumad põhjused:

  • Maksa ja sapiteede kaasasündinud väärarengud
  • Sapikivitõvest tingitud mehaaniline obstruktsioon
  • Obstruktsioon põletikuliste patoloogiate (kolangiit, koletsüstiit) vastu
  • Patoloogiad, mida iseloomustab kudede vohamine (vähk, tsirroos)
  • Parasiitide sissetung (koos sooleusside tungimisega sapiteedesse)
  • Tsüstilised neoplasmid
  • Pankreatiit
  • Lümfadeniit maksas

Kollatõbi provotseerib mis tahes haigus, mille korral esinevad mehaanilised obstruktsioonid ja sapi väljavool.

Haiguse sümptomid

Mehaanilist ikterilist sündroomi iseloomustavad rasked kliinilised ilmingud. Erinevalt nakkuslikest või hemorraagilistest vormidest kaasnevad haiguse mehaanilise vormiga pidevalt intensiivistuvad sümptomid. Patsiendi seisund halveneb järk-järgult ja naha pigmentatsioon erekollasest muutub tumepruuniks.

  • Paremal küljel terav tugev valu
  • Kuumus
  • Iiveldus, oksendamine
  • Söögiisu halvenemine
  • Peavalud
  • Nõrkus
  • Liigeste, lihasevalu

Sageli ilmnevad sellised sümptomid enne naha värvimist. Selle tõttu on obstruktiivne kollatõbi sündroomi ekslikult nakkushaiguste, krooniliste patoloogiate ägenemise vastu.

Lisaks naha värvimuutusele on ka rooja värvus. Selle põhjuseks on asjaolu, et obstruktiivse ikterusega bilirubiin ei sisene soolestikku. Sel juhul toimub uriini tumenemine, kuna neerude kaudu liigub suur kogus verd pigmenti.

Diagnostika

Kui teil tekivad obstruktiivsele icterilisele sündroomile iseloomulikud sümptomid, peate pöörduma arsti poole. Esialgne diagnoos tehakse anamneesi kogumisega, patsiendi kaebuste uurimisega, välise uuringu läbiviimisega, palpatsiooniga. Sapiteede obstruktsioon ei pruugi näidata täiskasvanutel muud tüüpi kollatõve sümptomite puudumist, raskekujuline hepatomegaalia. Tulevikus on ette nähtud laboratoorne-instrumentaalne uuring.

  • ERCP. Endoskoopilise tagasiulatuva kolangiopankreatograafia meetod on teatud tüüpi radiograafia. See hõlmab kontrastaine sisseviimist, mille kaudu määratakse obstruktsiooni piirkond. Protseduur viiakse läbi obstruktiivse ikterusega, sealhulgas tuumori neoplasmidest põhjustatud kollatõvega. Kokkulepitud aine sisestatakse toru kaudu, mille abil võetakse hilisemaks histoloogiliseks uurimiseks ka koeproov.
  • Ultraheli Ultraheli meetodi kasutamine võimaldab tuvastada sapijuhade laienemise piirkondi. Meetodit kasutatakse sapipõies tahkete kivimite tuvastamiseks. Vähkkasvajad on vähem levinud..
  • Duodenograafia. Ülemise soole röntgenograafia, milles hüpotensioon on kunstlikult loodud. See on ette nähtud kaasasündinud anomaaliate, defektide, deformatsioonide diagnoosimiseks. Kasutatakse abistamisel pankreatiidi, vähi korral.
  • Maksa radioisotoopide skaneerimine. Kasutatakse onkoloogias, parasiitide elundite kahjustuste korral. Sellel on abistav iseloom. See on ette nähtud patsientidele, kelle muud instrumentaalsed diagnostikameetodid ei ole põhjust kindlaks teinud..

Lisaks instrumentaalsetele meetoditele hõlmab obstruktiivse ikteruse diagnoosimine ka laboratoorsete protseduuride kasutamist. Patsiendilt võetakse analüüsimiseks verd ja uriini. Patoloogia esinemist näitab sapipigmendi taseme märkimisväärne ületamine. Kõrge obstruktiivse ikterusega bilirubiini sisaldus põhjustab muutusi väljaheidete omadustes, mis kajastub koprogrammi tulemustes.

Obstruktiivse kollatõve ravi

Teraapia määratakse pärast esialgset diagnoosimist, võttes arvesse patsiendi individuaalseid omadusi. Obstruktiivse kollatõve ravimeetod sõltub raskusest, provotseerivatest teguritest, komplikatsioonide olemasolust. Rasketel juhtudel viiakse läbi ainult kirurgiline teraapia. Ravimid võivad olla ebaefektiivsed, mis suurendab negatiivsete tagajärgede riski.

Protsess on keeruline, kui obstruktiivse kollatõve ravi viiakse läbi onkoloogia, tsirroosi ja muude halvasti ravitavate haiguste korral. Sellistel juhtudel teostavad nad võimaluse korral kirurgilise sekkumise või viivad läbi spetsiaalse protseduuri, mille eesmärk on kasvaja vähendamine, remissiooni saavutamine.

Narkootikumide ravi

Pakub erinevate rühmade ravimite kasutamist. Sissejuhatus viiakse läbi intravenoosselt või intramuskulaarselt. Seedetrakti koormuse vähendamiseks ei soovitata suukaudset manustamist.

Rakendage järgmisi ravimirühmi:

  • Vitamiinid (peamiselt rühm B)
  • Olulised fosfolipiidid
  • Vikasol (verejooksu vältimiseks)
  • Antibiootikumid (bakteriaalse infektsiooniga liitumise võimaluse välistamiseks)
  • Enterosorbendid

Cholagogue võib välja kirjutada alles pärast obstruktsiooni kõrvaldamist. Ravimeid võetakse vastavalt individuaalsele skeemile. Iseteraalse sündroomi mis tahes vormi korral on enese ravimine rangelt keelatud.

Dieet

Maksa ja sapiteede patoloogiatega patsientidele on ette nähtud ravitabel nr 5. See on dieet, mille eesmärk on koormuse eemaldamine seedetraktist, maksakoe funktsioonide normaliseerimine.

Kliiniline toitumine toimub järgmiste põhimõtete kohaselt:

  • Fraktsionaalsus (6-8 söögikorda päevas, väikeste portsjonitena)
  • Joogirežiim (vähemalt 1,5 l)
  • Rasvase, praetud, suitsutatud, vürtsika, soolase keeldumine
  • Alkoholi, suhkruga jookide, rasvaste piimatoodete väljajätmine
  • Söön palju valku, keerulisi süsivesikuid
  • Keetmine keetmise, hautamise, küpsetamise teel

Toitumine aitab leevendada joobeseisundi sümptomeid, kiiret paranemist.

Kirurgia

See on peamine ravimeetod. Operatsioone tehakse vastavalt plaanile või kiiremas korras, sõltuvalt patsiendi seisundist..

  • Perkutaanne transheheoni drenaaž
  • Sapikivide eemaldamine
  • Osaline hepatektoomia
  • Koletsüstektoomia (rasketel juhtudel)

Kirurgilise ravi meetod valitakse, võttes arvesse patoloogia põhjust, vastunäidustuste olemasolu. Operatsioonijärgne periood näeb ette pikaajalist taastusravi..

Ravi rahvapäraste ravimitega

Tavapäraste meetodite kasutamine pole soovitatav. Seda seostatakse suurenenud komplikatsioonide riski, madala efektiivsusega. Võite kasutada rahvapäraseid abinõusid ainult pärast raviarsti nõusolekut.

  • Kolb pärimist. 4 supilusikatäit kuivatatud taimi vala 1 liiter keeva veega. Nõuda 12 tundi, dekanteeritud. Võtke 100 ml 3 korda päevas.
  • Maisi stigmade kolb. 15 g stigmat vala 250 ml keeva veega. Lasta seista 40 minutit, seejärel kurnata, juua. Korda 2-3 korda päevas.
  • Muumia. Võtke 200 mg kuiva veega. Korda 2 korda päevas. Teraapia kestus - 1 kuu.
  • Jahubanaani infusioon. 1 supilusikatäis taime segatakse 1 tassi keeva veega. Võtke 1 tund väikeste lonksudena. Korda iga päev.

Alternatiivseid ravimeetodeid on palju, kuid kaugeltki seda on soovitatav rakendada mehaanilise ikterilise sündroomi korral.

Tüsistused ja ennetamine

Kirjeldatud haigust vallandavad sageli tüsistused. Seda kollatõve vormi peetakse kõige ohtlikumaks.

  • Vähi areng
  • Tsirroos
  • Aneemia rasked vormid
  • Sepsis
  • Põletikulised protsessid
  • Krooniline joove

Patoloogia riski vähendamiseks, samuti tüsistuste tõenäosuse kõrvaldamiseks on soovitatav jälgida profülaktikat. See on suunatud selliste patoloogiate ennetamisele, mille korral on sapi väljavool häiritud..

  • Halbade harjumuste tagasilükkamine
  • Nakkushaiguste pädev ravi
  • Õige toitumine
  • Worming
  • Viirusevastane vaktsineerimine
  • Hügieen

Eluprognoos

Mehaaniline kollatõbi ei ole saatuslik. Võimalikku eluohtu kannavad ainult haiguse tüsistused. Kui ravi alustatakse õigeaegselt, väheneb risk märkimisväärselt. Seetõttu on õigeaegse diagnoosimise, arsti soovituste järgimise, õige ravi korral elu prognoos soodne.

Mehaaniline kollatõbi on patoloogia, mida iseloomustab bilirubiini taseme tõus veres sapiteede obstruktsiooni taustal. Haigusega kaasneb naha värvumine, mürgistuse sümptomid. Ravi viiakse läbi meditsiiniliste, kirurgiliste meetodite abil. Teraapia puudumisel arenevad eluohtlikud tüsistused.

Nakkuslik kollatõbi: põhjused, sümptomid, diagnoosimine ja ravi

Obstruktiivne kollatõbi vastsündinutel: mis see on, põhjused, ravi ja tagajärjed

Sapipõie ja kanalite kanalisatsioon obstruktiivse kollatõvega

Kas kollatõbi on ohtlik: milliseid tüsistusi ja haigusi see põhjustab?

Subhepaatiline kollatõbi: põhjused, sümptomid, diagnoosimine ja ravi

Obstruktiivse ikteruse põhjused, sümptomid, diagnoosimine ja ravi

Mis on obstruktiivne kollatõbi?

Obstruktiivne kollatõbi on patoloogiline sündroom, mis seisneb maksa sapi väljavoolu rikkumises sapijuhade kaudu kaksteistsõrmiksoole mehaanilise obstruktsiooni tõttu.

Haiguse sünonüümid: obstruktiivne kollatõbi, subhepaatiline kollatõbi, ahooliline kollatõbi, resorptsioonkollatõbi, ekstrahepaatiline kolestaas.

Sapiteede mehaaniline obstruktsioon areneb kõhunäärme ja sapiteede suure rühma haiguste (sapiteede ja sulgurlihaste süsteemi abil, mis reguleerib sapi voolu) komplikatsioonina ja sellega kaasnevad sellised levinud sümptomid nagu naha, limaskestade ja sklera värvumine jäätumisega, tume uriin, väljaheidete, naha värvimuutus sügelus, kõhuvalu.

Progresseeruva kollatõve tagajärjeks võivad olla maksapuudulikkus, neerupuudulikkus, mädane kolangiit, sepsis, sapiteede tsirroos või maksa abstsess - eriti rasketel juhtudel ja kvalifitseeritud arstiabi puudumisel - surm.

Obstruktiivse kollatõve levinumate põhjuste hulgas eristatakse sapikivitõbe (29% juhtudest) ja pahaloomulisi kasvajaid (67% juhtudest). Alla 30-aastased on ülekaalus sapikivitõbi; vanuserühmas 30–40 aastat on kasvajad ja sapikivitõbi kui kollatõve põhjused võrdselt levinud. Üle 40-aastastel patsientidel domineerivad kasvaja neoplasmid..

Üldiselt diagnoositakse obstruktiivset ikterust sagedamini naistel (82%). Kuid sapiteede tuumori obstruktsioon on meestel tavalisem (54%).

Obstruktiivse kollatõve põhjused

Tänaseks on sapiteede kokkusurumisest tingitud obstruktiivse kollatõve põhjuseid hästi uuritud..

Sõltuvalt etioloogilistest teguritest jaotatakse need 5 rühma:

Sapiteede kaasasündinud väärarengud: sapiteede hüpoplaasia ja atresia;

Sapiteede ja kõhunäärme healoomulised muutused sapikivitõbi tõttu: sapikivides olevad kivid (kivid); kaksteistsõrmiksoole divertikulaar (seina väljaulatuvus) ja kaksteistsõrmiksoole laskuva osa sees paikneva suure kaksteistsõrmiku papilla (BDS) stenoos; cicatricial kanalite struktuurid; tsüstid; krooniline induktiivne pankreatiit; skleroseeriv kolangiit;

Peamiste sapijuhade striktuurid kirurgilise sekkumise tagajärjel (moodustuvad kanalite tahtmatu kahjustuse või ebaõige õmbluse tagajärjel);

Kõhunäärme-maksa ja sapiteede primaarsed ja sekundaarsed (metastaatilised) kasvajad: sapipõievähk, pankrease peavähk ja BDS, samuti erineva lokaliseerimisega tuumorimetaaside esinemine maksas (mao tavaline vähk, lümfogranulomatoos);

Parasiitidega maksa- ja sapiteede kahjustus (alveokokoos, hüdadiidne tsüst jne).

Obstruktiivse kollatõve kõige tavalisemad põhjused on kasvaja neoplasmid (maks, sapiteed, pankrease pea) ja sapikivitõbi. Sapiteede kaasasündinud väärarengud ja parasiithaigused on palju vähem levinud. Vanemas eas leitakse peamiselt kalkulaarset (sapikivide tõttu) ja tuumori obstruktsiooni, alla 40-aastaselt on põhjuseks sagedamini sapikivitõbi.

Kaksteistsõrmikuhaavand ja äge pimesoolepõletik (pimesoole paiknemise korral maksa portaali piirkonnas) on selle patoloogilise sündroomi väga haruldased põhjused.

Kolestaas (sapi voolu vähenemine kaksteistsõrmiksoole) ilmneb kõige sagedamini kivide rände kaudu sapipõiest kanalitesse. Kanguli moodustumist kanalites endas täheldatakse palju harvemini. Tavaliselt sisenevad nad maksa koolikute rünnaku ajal sapipõide ühisesse sapijuha (harilikku sapijuha). Kanalite ummistus toimub siis, kui suur kivi ei pääse sellest läbi. Mõnikord takerduvad Oddi sulgurlihase (BDS-is paiknevad silelihased) pikaajalise spasmi tõttu isegi väikesed kivid ühise sapijuha terminaalsesse ossa.

Kivide olemasolu kanalites diagnoositakse umbes 20% -l sapikivihaigusega patsientidest. Kolelitiaasist põhjustatud kollasusega kollatõbi on 65% juhtudest mööduv. Tema sümptomid kaovad pärast kivide suunamist soolestikku. BDS-i stenoosi (ahenemise) sagedus on 25%.

Kõhunäärme-maksa ja sapiteede tsoonid põhjustavad kollatõbe 37% juhtudest. Esiteks on sagedus kõhunäärme ja BDS pea vähk, teisel - peamiste sapijuhade ja sapipõie kasvajad. Maksa ja selle kanalite kasvajad on üsna haruldased..

Obstruktiivse ikteruse sümptomid

Haigusnähtude hulka kuuluvad:

Epigastraalses piirkonnas ja paremal asuvate ribide all on tuimad valud, mis kasvavad järk-järgult;

Tume uriin ja värvunud, lahtised väljaheited;

Naha, limaskestade ja silmade kollasuse kollasus; naha icteric värvumine võtab järk-järgult maise tooni;

Isutus, kaalulangus

Palavik;

Mõnel juhul ladestub silmalaugudel kollakas kolesterool selgelt määratletud moodustiste kujul, mis ulatuvad välja naha pinnast;

Sapiteede ummistustega on valu spasmiline, terav, võib anda rinnale, paremale kaenlaalusele ja abaluule. Välised kollatõve nähud ilmnevad 1-2 päeva pärast maksa koolikute nõrgenemist. Maksa palpatsioon on valulik. Sapipõis ei ole palpeeritav. Ribide all paremal asuval alal klõpsamine põhjustab tahtmatut hingehoidmist. Võimalik iiveldus ja oksendamine.

Kõhunäärme, BDS, sapijuhade kasvajatega on valu tuim, lokaliseeritud epigastimaalses piirkonnas, annab tagasi. Palpeerimisel tuvastatakse laiendatud sapipõis, mille vajutamine on valutu. Maks on laienenud, elastse või tiheda tekstuuriga, pahaloomulisel protsessil on sõlmeline struktuur. Põrn on harva tunda. Kollasuse välistele märkidele eelneb isu langus, naha sügelus.

Laienenud maks on pikaajalise obstruktiivse ikteruse tavaline sümptom. Maks on laienenud selle ülevoolu tõttu kongestiivse sapiga ja sapiteede põletiku tõttu.

Sapipõie suurenemine on iseloomulik BDS, kõhunäärme pea ja ühise sapijuha terminaalse osa kasvajatele. Maksa suurenemine toimub 75% -l patsientidest, sapipõie suurenemine 65% -l, kuid laparoskoopiaga diagnoositakse see peaaegu 100% -l patsientidest..

Sügelev nahk hakkab sageli häirima isegi enne kollatõve tunnuste ilmnemist, eriti haiguse tuumori tekkega. Ta on tugev, nõrgestav, teda ei saa raviainete poolt eemaldada. Nahal ilmnevad kriimustused, moodustuvad väikesed hematoomid. Kaalulangust nähakse tavaliselt vähist põhjustatud kollatõve korral..

Temperatuuri tõus on peamiselt seotud sapiteede nakatumisega, harvem tuumori lagunemisega. Pikaajaline temperatuuri tõus on diferentsiaalmärk, mis eristab subhepaatilist ikterust viirushepatiidist, mille korral kollatõve nähtude ajal langeb temperatuur normaalseks.

Obstruktiivse ikteruse prognoos

Haiguse kestus varieerub laias vahemikus: mitmest päevast lühiajalise obstruktsiooniga tavaliste sapijuhade kivide poolt kuni mitme kuuni kasvajaprotsessidega. Obstruktiivse kollatõve prognoos määratakse põhihaiguse kulgemise järgi.

Obstruktiivse ikteruse diagnoosimine

Esialgne diagnoos ei ole keeruline jooksva kasvaja korral, mis on kergesti palpeeritav. Kuid koos kolestaasi esialgsete ilmingutega põhjustab diagnoos teatavaid raskusi, kuna patsiendi kaebused ja üldised kliinilised sümptomid võivad olla paljude haiguste tunnused. Obstruktiivse ikteruse varaseks diagnoosimiseks on laboratoorsetest meetoditest vähe kasu. Kolesterooli, bilirubiini ja aluselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine on iseloomulik nii intrahepaatilisele kolestaasile kui ka viirushepatiidile.

Seetõttu kuulub otsustav roll instrumentaalsetele uurimismeetoditele, millest rakendatakse järgmisi:

Ultraheli diagnostika. See paljastab sapijuhade laienemise, kaltsiumi olemasolu neis ja fokaalse maksakahjustuse. Kivide lokaliseerimisega sapipõies on nende avastamise tõenäosus 90%, lokaliseerimisega ühise sapijuha terminaalses osas - 25-30%. Haruldaste vigade hulka kuulub sapipõie tuumori tuvastamine kaltsiumi kogunemisena..

Lõdvestav duodenograafia. Meetod on kaksteistsõrmiksoole röntgenograafia selle kunstliku hüpotensiooni tingimustes. Seda kasutatakse Frostbergi sümptomi (kaksteistsõrmiksoole laskuva osa sisepinna deformeerumine, mille tagajärjel selle kontuur sarnaneb E-tähega) ja kaksteistsõrmiku divertikulaariumi diagnoosimiseks. Frostbergi sümptom on märk induktiivsest pankreatiidist või kõhunäärmevähist koos metastaasidega kaksteistsõrmiksooles.

Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (RCHP). Seda kasutatakse ultraheli ebapiisavate tulemuste korral, kui kahtlustatakse BDS-i blokeerimist. Selle meetodi abil süstitakse kanüüli (spetsiaalse toru) abil kanalisse kontrastainet ja seejärel võetakse rida röntgenikiirte. RCHP võimaldab diagnoosida väikseid kasvajaid, viia läbi epiteeli ja kanali tsütoloogiline ja histoloogiline analüüs. See on väga informatiivne meetod, kuid kuna see on sissetungiv, võib sellega kaasneda tõsiseid tüsistusi..

Perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia. See on näidustatud sapiteede blokeerimiseks maksa väravas. Sellisel juhul sisestatakse kohaliku tuimestuse all ultraheli kontrolli all õhuke nõel koos kontrastainega ühte maksa kanalisse läbi naha ja maksakude. Selle meetodi abil on tüsistuste arv suurem kui RCHP korral (sisemine verejooks, sapi leke, peritoniit).

Maksa radioisotoopide skaneerimine. Seda kasutatakse maksa kasvajate ja parasiitide kahjustuste (alveokokoos) diagnoosimiseks, kui sapiteede mehaanilist obstruktsiooni on muul viisil raske kindlaks teha..

Laparoskoopia See on kõige invasiivsem meetod ja seda kasutatakse siis, kui muud meetodid on täpse diagnoosi osas olnud ebaefektiivsed. Metastaaside tuvastamisel, maksakahjustuse astme määramiseks alveokokoosides jne on soovitatav kasutada laparoskoopiat..

Obstruktiivse kollatõve ravi

Selle haiguse ravi on peamiselt kirurgiline.

Konservatiivne teraapia

Hõlmab dieeti, mille keskmes on köögiviljad, puuviljad, piimatooted. Toit peaks olema murdosa, nõud - keedetud ja hõõrutud. Joomine nii palju vedelikku kui võimalik (mahlad, vesi).

Intravenoosselt manustatakse glükoosi, B-vitamiine, Essentiale, metioniini või lipokaiini (maksa vereringe stimuleerimiseks), Vikasol (verejooksu vältimiseks), Trental, glutamiinhapet. Vajadusel määratakse antibiootikumid, plasmaferees (vere puhastamine), enterosorptsioon (võõrutusprotseduur).

Kirurgiline ravi

Sõltub primaarsest haigusest, mis põhjustas obstruktiivse ikteruse. Sõltuvalt sellest saab läbi viia:

Sapiteede väline drenaaž - sapi väljavoolu taastamine sapiteede ummistuse ajal. See on minimaalselt invasiivne meetod, mida saab rakendada plaanipäraselt..

Endoskoopiline koletsüstektoomia - sapipõie eemaldamine kõhupiirkonna endoskoopiliste aukude kaudu.

Endoskoopiline papilosfinkterotoomia - sapipõie kivide eemaldamine.

Koledokolitotoomia - viiakse läbi koos sapipõie eemaldamisega ja see seisneb kivide eemaldamises tavalisest sapijuhast, mille jaoks selle eesmine sein on avatud.

Osaline hepatektoomia - patoloogilisest protsessist mõjutatud maksakoe eemaldamine.

Artikli autor: Gorshenina Elena Ivanovna | Gastroenteroloog

Haridus: Diplom erialal "Üldine meditsiin" saadi Vene Riiklikus Meditsiiniülikoolis. N. I. Pirogova (2005). Aspirantuur erialal "Gastroenteroloogia" - haridus- ja teadusmeditsiini keskuses.

Obstruktiivse ikteruse diagnoosimise ja diferentsiaaldiagnostika mõned aspektid

Ultraheli skanner WS80

Ideaalne vahend sünnieelseks uurimiseks. Ainulaadne pildikvaliteet ja täielik valik diagnostilisi programme naiste tervise asjatundlikuks hindamiseks.

Sissejuhatus

Mehaaniline kollatõbi (MF) on patoloogiline sündroom, mis on põhjustatud sapi väljavoolu rikkumisest maksa sapijuhadest kaksteistsõrmiksoole (kaksteistsõrmiksoole). Sapiteede obstruktsiooni põhjuste diagnoosimise ja diferentsiaaldiagnostika probleem pole tänapäeval oma aktuaalsust kaotanud. Eriolukorra näidustuste kohaselt läbi viidud rinnaga patsientide kirurgilise sekkumisega kaasneb suur hulk komplikatsioone ja suremus ulatub 15–30% -ni, mis on 4 korda suurem kui juhtudel, kui rinda saab enne operatsiooni eemaldada. Sapiteede dekompressioon on nendel patsientidel terapeutiliste meetmete üks peamisi eesmärke ja kõige olulisem komponent [1–3].

Obstruktiivse kollatõve etioloogilised tegurid

  • Väärarengud: sapiteede atresia; sapijuhade hüpoplaasia; ühise sapijuha kaasasündinud tsüstid; kaksteistsõrmiksoole divertikumid, mis asuvad suure kaksteistsõrmiku papilla (BDS) lähedal.
  • Sapiteede healoomulised haigused: sapikivitõbi (sapikivitõbi), komplitseeritud koleedokolitiaasiga; haamriga kivid BDS; sapiteede põletikulised striktuurid; BDS-i stenoos.
  • Põletikulised haigused: äge koletsüstiit koos perifeerse protsessiga; skleroseeriv kolangiit; pseudotumor pankreatiit; maksa parasiitsed kahjustused maksavärava piirkonnas; põletikulised infiltraadid maksavärava piirkonnas; äge papilliit; hepatoduodenaalse sideme lümfisõlmede suurenemine.
  • Kasvajad: sapijuhade papillomatoos; maksa ja hariliku sapijuha vähk (OP); BDS-i vormingud; pankrease peavähk (pankreas); metastaasid ja lümfoomid maksa väravates.
  • Kirurgilise trauma tagajärjel arenevate peamiste sapijuhade struktuurid.

Obstruktiivse kollatõve instrumentaalne diagnoosimine

  • Ultraheliuuring (ultraheli). Rinnavähi peamine märk ultraheli ajal on intrahepaatiliste sapijuhade laienemine (joonis 1). Ultraheli abil saab mitte ainult tuvastada sapiteede hüpertensiooni, vaid ka kindlaks teha blokaadi taseme.
    Suure sapiteede blokeerimisega (obstruktsioon maksa väravate tasemel) paljastavad ultraheli abil laienenud intrahepaatilised kanalid, mille normaalne läbimõõt on obstruktiivne (kuni 6 mm), sapipõis on sagedamini kui normaalne või vähenenud, on võimalik tuvastada mahulist moodustumist maksa väravates.
    Madala sapiteede blokeeringuga (ühise sapijuha, kõhunäärmepea, BDS-i obstruktsioon) lisaks laienenud intrahepaatilistele kanalitele visuaalselt laiendatud ekstrahepaatilisi kanaleid visualiseeritakse, sapipõie laiendatakse (joonis 2).
    Kui madala blokeeringu põhjustajaks on induktiivne pankreatiit, siis ultraheli abil suureneb elundi suurus, siis on võimalik tuvastada kõhunäärme lupjumist (joonis 3). Kõhunäärme pea kasvajaga sapiteede hüpertensiooni taustal visualiseeritakse kõhunäärme mahuline moodustumine (joonis 4). Kõhunäärme kanali hüpertensiooni kriteeriumiks on selle laienemine kehas üle 2 mm ja kõhunäärme peas üle 3 mm.
    Koleokolitiaasiga komplitseeritud sapikivitõve korral tuvastatakse laienenud sapipõis koos kalkudega, samuti harilikus sapijuhas asuvad kaltsed (joonis 5).
    Diagnoosige maksa fookuskahjustusi: ehhinokoki ja alveokoki tsüstid; laienenud lümfisõlmed; mestataasid.
  • Endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia (ERCP).
  • Perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia.
    ERCP-ga ja kolangiograafiaga ultraheli [1–3] kontrolli all võib kaasneda hilisem terapeutiline toime (kaotatud drenaaži paigaldamine, papilloomia, kolangiostoomia).
  • Kompuutertomograafia - maksa ja sapiteede CT ja magnetresonantstomograafia (MRI).

Joon. 1. Biliaarse hüpertensiooni ultraheli pilt obstruktiivse kollatõve korral.

a) Laienenud intrahepaatilised kanalid.

b) Laienenud sapipõis tiheda suspensiooniga (punane nool) ja laiendatud OPL (sinine nool).

Joon. 3. Kroonilise pseudotumorse pankreatiidi ehhograafiline pilt. Kaltsifikatsioonid kõhunäärme parenhüümis.

Joon. 4. Kõhunäärme pea tuumori ultraheli pilt: moodustumine kõhunäärme peas (punane nool), laienenud pankrease kanal (roheline nool).

Joon. 5. sapikivitõbi põhjustava obstruktiivse kollatõve biliaarse hüpertensiooni ultraheli pilt, komplitseeritud koleedokolitiaasiga, sapipõies tekkivate kolde ja OP-ga.

Obstruktiivse kollatõve diferentsiaaldiagnostika

Obstruktiivse kollatõve diferentsiaaldiagnostika tuleb kõigepealt läbi viia parenhüümse kollatõvega.

Parenhüümiline kollatõbi tekib hepatiidi ja maksatsirroosiga, areneb järk-järgult. Parenhüümse kollatõve peamiseks eristatavaks mehaaniliseks kollatõveks on intra- ja ekstrahepaatilise sapijuhade laienemise puudumine.

Ägeda viirushepatiidi ultraheli nähud [4] hõlmavad maksa suuruse suurenemist mõlemast lobast; hilisemates etappides on võimalik maksa suuruse vähenemine (sulava jääkaru sümptom); parenhüümi ehhogeensus on madal (tumeda maksa sümptom); struktuur võib olla parenhüümi väljendunud ödeemi tõttu homogeenne või heterogeenne (sekreteeritud anumate sümptom); vaskulaarse mustri väljendunud rikastamine; maksaveenide põhitüvede läbimõõdu vähenemine; portaalveeni peamise pagasiruumi läbimõõdu väike suurenemine; portaalveeni läbiva verevoolu kiiruse ja mahu vähenemine; laienenud lümfisõlmed hepatoduodenaalsidemes; splenomegaalia (suurenenud põrna pindala üle 50 cm²).

Kroonilise hepatiidi ultraheli nähud [4] hõlmavad maksa suuruse suurenemist; maksa kontuur on selge ja ühtlane; servade ümardamine ja nurkade suurenemine; elundi struktuur on hajusalt heterogeenne; parenhüümi ehhogeensus on suurenenud; perifeeria veresoonte mustri ammendumine; portaalveeni peamine pagasiruum ei laiene.

Maksatsirroosi ultraheli nähud [5-7] hõlmavad maksa suuruse suurenemist algstaadiumis ja terminaali vähenemist; maksa caudate lobe hüpertroofia; kontuurid muutuvad ebaühtlaseks, konarlikuks; kapsel ei eristu selgelt; parenhüümi struktuur on hajutatult heterogeenne, suurenenud ehhogeensusega (fibroosi fookused) ja vähenenud ehhogeensusega (regeneratsiooni fookused) on mitu piirkonda; perifeersete veresoonte kahjustused.

Portaalhüpertensiooni tekkega [5, 7, 8] ilmnevad tüüpilised ehhograafilised tunnused: portaalveeni läbimõõdu suurenemine koos verevoolu lineaarse kiiruse vähenemisega; portaalveeni valendiku muutus sügava hingetõmbega mitte rohkem kui 10%; põrna, ülemiste ja madalamate mesenteriaalsete veenide läbimõõdu suurenemine (üle 8 mm); portaalveeni ekstrahepaatilise osa läbimõõdu suurenemine üle 15 mm; hepatofugaalse verevoolu suund; erinevate sadamaportaalide ja sadamakavaluste tagatiste tuvastamine (joonis 6); splenomegaalia; astsiit.

a) B-režiim. Hüperehoiliste seintega portaalveeni tüüpilise torukujulise anhogeense pagasiruumi puudumine. Portaalveeni pagasiruum on nähtav mittehomogeense struktuurina, mille käigus moodustuvad paljud veresoone seintega paralleelsed ehhogeensed vaheseinad (nool). Hüperehoiliste piirkondade esinemine paravenoosses portaalportaalis.

b) CDK-režiim. Hääldatud suured tagatised portaalveeni projektsioonis.

Parenhüümse kollatõve korral on soovitatav diagnoosi histoloogiline kontroll. Selleks on soovitatav teha ultraheliuuringu järelevalve all maksa punktsiooniaptsioonbiopsia (PAB)..

Kliiniline vaatlus

Patsient L., 73-aastane, viidi haiglasse naha kollasuse kaebustega.

Kõhuõõne ultraheli abil: intrahepaatilised kanalid laienevad (segmenteeruvad kuni 6 mm, lobarid kuni 10 mm). ORP 14-15 mm. Sapipõis 120 30 mm, sein 3 mm, koldeid ei tuvastatud. Kõhunääre on normaalse suurusega, kontuurid on ühtlased, selged. Struktuur on hajutatult heterogeenne, suurenenud ehhogeensus. Pankrease kanal laienes 5 mm-ni. Järeldus: biliaarse hüpertensiooniga madala maksaploki ultraheli pilt, BDS tasemel olev blokaad, OP terminaalne sektsioon (joonis 7).

a) Laienenud sapipõis, mille sees on tihe suspensioon (punane nool) ja laiendatud OPL (sinine nool).

b) Intrahepaatiliste kanalite laienemine (sinine nool).

c) kõhunäärme kanali laienemine (roheline nool).

Mitmekihiline booluskontrastiga CT: intrahepaatiline ja ekstrahepaatiline sapijuha on laienenud (lobaar 9 mm-ni, maksakanali koguarv (AKP) 14 mm, ühise sapijuha pankrease sisemine osa 12 mm). Wirsungi kanal on laiendatud kuni 6 mm. BDS-projektsioonis visualiseeritakse pehmete kudede moodustumine kuni 11 mm, see koguneb kontrasti. Järeldus: madala maksafunktsiooniga BDS-kasvaja.

Teostatud ERCP koos endoskoopilise papilosfinkterotoomiaga (EPST) leiti: BDS on märkimisväärselt suurenenud, pingeline, suu piirkonnas on limaskesta infiltratsioon, struktuurita peeneteralised munajuhad, kontakthaavatavus ja kateteriseerimine külgmise papilloomiga. Pikisuunaline voldik lõigati läbi otsa papilloomiga, moodustades suprapapillaarse fistuli. ERCP-ga kontrasteeritakse laiendatud ühist sapijuha, mis katkestatakse koljusisese osakonna tasemel ilma kontrasti evakueerimata. Piki dirigenti paiknevas fistul loodi “kadunud” koleoidi äravool (7 cm) ja saadi kontrasti väljavool soolestikku. Järeldus: BDS-i kasvaja endoskoopiline pilt. Seisund pärast ERCP, EPST. "Kadunud" koleedoki äravoolu paigaldamine.

Seega tuvastati diagnoos: BDS papillaarne adenoom. Äge koletsüstiit. Paravesical mädanik. Obstruktiivne kollatõbi.

järeldused

  • Kiirgusdiagnostika meetodid pakuvad olulist abi rindade diagnoosimisel ja diferentsiaaldiagnoosimisel.
  • Primaarse lüli diagnoosimisel ja diferentsiaaldiagnoosimisel on määrav roll ultraheli.
  • Uuringu teises etapis näidatakse sõltuvalt blokaadi tasemest ERCP (võimaluse korral koos EPST-ga), CT, MRI, perkutaanne transhepaatiline kolangiograafia ultraheli kontrolli all.
  • Minimaalselt invasiivsed endoskoopilised ja perkutaansed transhepaatilised dekompressioonitoimingud on tõhus viis sapijuha taastamiseks sapiteede obstruktsiooni ajal. Need meetodid võimaldavad teil kiiresti ja tõhusalt kõrvaldada kollatõbe ja kolangiiti, võimaldavad kavandatud viisil läbi viia kirurgilisi sekkumisi kõige soodsamates tingimustes ning raske kaasneva patoloogiaga eakatel patsientidel võib see olla kirurgilise ravi alternatiiviks.

Kirjandus

  1. Tannapfel A., Wittekind C. (2004). Sapipõie ja sapijuha kartsinoom. Bioloogia ja patoloogia. Internist 45: 33-41.
  2. Valle J., Wasan H. jt. (2010). Tsisplatiin pluss gemtsitabiin versus gemtsitabiin üksi sapiteede vähi korral. N Engl. J. Med. 362: 1273-1281.
  3. Wiedmann M.W., Mossner J. (2010). Sapiteede vähi molekulaarne sihtravi - esimeste kliiniliste uuringute tulemused. Curr Drugs Targets 11: 834-850.
  4. Balašov A.T. Ultraheli kasutamise võimalus ägeda viirusliku hepatiidi raskusastme määramiseks (kirjanduse ülevaade) // Meditsiiniline visualiseerimine. 2007, N 1. S. 32-37.
  5. Mihhailov M.K. Sonograafia tsirroosi diagnoosimisel. M.: MEDpress-infor. 2003.
  6. Shipov O.Yu., Syutkin V.E., Matyukhina A.P., Ivanikov I.O. Ultrahelipildi tunnused erineva aktiivsusega alkoholitsüstiidiga maksatsirroosiga patsientidel // Meditsiiniajakiri "SonoAce-Ultrasound". 2007. N 16. S. 46-51.
  7. Annet L., Materne R., Danse E. jt. MR-kuvamise ja Doppleri abil mõõdetud maksa voolu parameetrid: korrelatsioonid tsirroosi astme ja portaalhüpertensiooniga // Radioloogia. 2003. V. 229. Lk 409-414.
  8. Vasiliev V.A., Lisachenko N.A., Tsekhanovich K.B. Portaalsüsteemi ultraheli dopplerograafia võimalused viirushepatiidi diagnoosimisel // Rahvusvahelise osalusega III teadusliku-praktilise konverentsi materjalid. Petroskoi. 2004.S 82-83.
Ultraheli skanner WS80

Ideaalne vahend sünnieelseks uurimiseks. Ainulaadne pildikvaliteet ja täielik valik diagnostilisi programme naiste tervise asjatundlikuks hindamiseks.