Maksa metastaasid

Praeguseks pole vähk kahjuks haruldane. Vähi kaugelearenenud vormidega kaasnevad metastaasid. Metastaasid maksas on väga levinud. Selle põhjuseks on see, et elund on veresoonest küllastunud, pideva rikkaliku vereringega. Iga minut läbib maks ise kuni poolteist liitrit verd, mis on nakatunud vähirakkudega. See seletab maksa metastaaside kõrget riski. Maksa metastaasid võivad esineda erinevate vähivormidega. See ei pea olema maksavähk. Kui palju elab maksa metastaasidega, pole täpselt teada. Arstid ennustavad patsiendi keha individuaalseid omadusi.

Maksa metastaaside tüübid

Maksa metastaasid tuvastatakse ühel kolmandikul vähihaigetest. Kui vähk on lokaliseeritud maos, tungivad 50% -l patsientidest maksa piimanäärmed, käärsool, kopsud, metastaasid. Maksa metastaasid söögitoru ja kõhunäärme vähiga on pisut vähem levinud. Munasarja- või eesnäärmekasvajate korral on maksa metastaasid väga haruldased..

Ekspertide sõnul on metastaatiline maksavähk palju tavalisem kui primaarne kasvaja. Meditsiinis on maksa metastaaside klassifikatsioon. Esimese klassifikatsiooni määravad nende metastaaside paiknemine ja levik:

  • Bilobar. Mõjutatud on mõlemad maksa sabad..
  • Unilobar. Mõjutatud on ainult üks maksa kõht (tavaliselt paremal).

Näärmete metastaase klassifitseeritakse ka maksa metastaaside arvu järgi. Niisiis, elundis saab diagnoosida mitut kasvajat ja sõlme. Sel juhul on kasvajaid kuni kümme või enam. Kui metastaasid on üksikud, ei täheldata rohkem kui 2-3 sõlme. See on maksa onkoloogiliste koosseisude standardne klassifikatsioon. Teist tüüpi metastaaside hulgas võib täheldada ka kaugeid (põhitähelepanu on maksas kaugel).

Implantatsiooni maksa metastaasid tekivad vähirakkude siirdamise tõttu keha tervetesse kudedesse. Maksa lümfogeensed metastaasid ilmnevad lümfi kaudu elundikahjustuste tagajärjel. Mis tahes metastaaside esinemine on ohtlik komplikatsioon. Lõppude lõpuks näitab see kasvaja olemasolu kehas pikka aega.

Maksa metastaaside põhjused

Metastaaside moodustumine maksas toimub vähirakkude leviku taustal üldise verevoolu abil. Kui maksa metastaasid on kaugel, jäetakse patsiendi kehas esinev kasvaja tähelepanuta. Sagedamini esineb 4. astme vähk. Sellistel juhtudel on patsiendi taastumine peaaegu võimatu. Tavaliselt ilmnevad maksa metastaasid teiste siseorganite vähi esinemisel:

  • Magu;
  • Piimanäärme;
  • Kõhunääre;
  • Sapipõis;
  • Kopsud.

Kui kasvaja lokaliseeritakse täpselt nendes organites, on 50% kõigist vähihaigetest aktiivsed metastaasid maksas. Veidi harvemini levivad metastaasid maksas söögitoru vähi, melanoomi vastu. Kauge onkoloogiline protsess provotseerib näärme kahjustusi harva.

Pankrease kasvaja

See organ on kogu seedesüsteemi jaoks väga oluline. Keha toodab koos maksaga toidu seedimiseks vajalikku sappi. Kui täheldatakse nääre onkoloogilist protsessi, mõjutavad metastaasid väga kiiresti mitte ainult maksa, vaid ka sapipõit ja kopse. Selle põhjuseks on tihe anatoomiline asukoht. Meditsiinis määrati isegi hepatopancreatoduodenal tsoon. Selle kasvaja asukohaga algab metastaasid juba vähi 4 staadiumis.

Pärasoolevähk

Seda tüüpi vähki nimetatakse kolorektaalseks. Onkoloogilise protsessi arengu algfaasis võib patsient kaevata lihtsalt häiritud seedesüsteemi üle. Kolorektaalset vähki iseloomustavad ainult maksa metastaasid. Väärib märkimist, et seda tüüpi haigus on ravitav. Ellujäämine on kuni 35% isegi metastaaside vormis esinevate komplikatsioonide esinemisel. Kuid kõik sõltub vähirakkude kudede kahjustuse määrast.

4. etapp maksavähk

Onkoloogilist protsessi maksas on üsna raske ravida. 4. etapi maksavähki peetakse pöördumatuks. 4. staadiumi maksavähi ravi ei saa ravida. Kõik on seotud asjaoluga, et onkoloogiline protsess kasvab kontrollimatult ja mõjutab elundite kudesid. Kuna maks pumpab pidevalt verd, levivad vähirakud kiiresti kogu kehas. Suremus on sel juhul väga kõrge. Vähiga vaevatud maks võib igal ajal lakkida. Vähi viimase staadiumi sümptomid on väga eredad ja intensiivsed..

Metastaasid ilma põhifookuseta

Maksa metastaasid ei ole haruldased ilma primaarse kasvaja määratluseta. See metastaaside variant tekib sageli rinnavähi tõttu. Sümptomid on üsna napid. Seetõttu saab metastaaside olemasolu kindlaks teha alles pärast kompuutertomograafiat, ultraheli.

Sellisel komplikatsioonil võib esineda ka teistsugust laadi. Niisiis, arstid märgivad haige organi eredat stoma infiltratsiooni. Väärib märkimist, et vähirakud võivad tungida isegi läbi veresoonte seinte. Mitmed kvantitatiivsed metastaasid maksas pole nii levinud. Metastaaside teine ​​koht pärast maksa hõivamist kopsude poolt. Need on vähi peamised sihtorganid..

Maksa metastaaside sümptomid

Haiguse arengu algfaasis võib olla täiesti asümptomaatiline. Alguses märgitakse mittespetsiifilised ilmingud. Niisiis võib märkida letargiat, kehakaalu langust, palavikku, isutust. Patoloogiat saab tuvastada nii iseseisvalt kui ka keha professionaalse uuringu abil. Ultraheliuuringu läbiviimisel ilmneb elundi suuruse suurenemine, mõned tihendid maksakoes.

Harva, kuid siiski on maksa metastaaside tunnuseid, näiteks kõhu nurrumine, valu rinnus, splenomegaalia. Järgnevad nähud on maksa metastaaside iseloomulikud ja erksad sümptomid:

  • Parema hüpohondriumi valu;
  • Iiveldus, oksendamine;
  • Raskustunne maos;
  • Kollatõbi;
  • Kergendavad väljaheited, uriini tumenemine;
  • Palavik;
  • Naha sügelus;
  • Pallor;
  • Astsiit;
  • Verejooks.

Väärib märkimist, et seda sümptomatoloogiat peetakse iseloomulikuks mis tahes raskele maksahaigusele. Seega, kui tuvastatakse üks nende ilmingutest, peate viivitamatult arstiga nõu pidama. Kuna maksas täheldatakse metastaase sageli metastaasides kopsudes, tasub selliseid sümptomeid teada. Püsivat kuiva köha, õhupuudust, röga ja vere eritist tugeva köha ajal, kõrget kehatemperatuuri võib nimetada kopsu metastaaside iseloomulikuks.

Valu näitab haiguse keerulist protsessi. Valusündroom ilmneb haige organi venitatud kapsli tõttu, mis näitab maksa kiiret suurenemist. Niipea kui patsient saab teada vähktõvest, tuleb ravi viivitamatult läbi viia. Lõppude lõpuks on onkoloogilise protsessi algfaas ravitav. Ja ainult kaugelearenenud juhud põhjustavad metastaase ja surma..

Diagnostika

Enne mis tahes ravi on vaja kogu organism täielikult diagnoosida. Niisiis peab patsient läbima testide seeria, läbi viima mõned instrumentaalsed uuringud. Niisiis, maksa metastaaside tuvastamiseks määravad arstid biokeemilise vereanalüüsi. Samuti on vaja annetada verd veenist vähimarkeritele. Biokeemiline analüüs näitab järgmisi olulisi näitajaid:

  • Bilirubiin;
  • ALT, AST;
  • Leeliseline fosfataas;
  • Tümooli test;
  • Haptoglobiin;
  • C-reaktiivne valk;
  • Albumiin;
  • Karbamiid;
  • Kreatiniin.

Seega näitab ALAT- ja ASAT-i kõrge tase organismi maksa- ja sapiteede süsteemi talitlushäireid. Kõrge bilirubiini sisaldus selgitab kollatõve päritolu. Kasvaja esinemist ja metastaase maksas näitab sellise indikaatori normist kõrvalekaldumine nagu haptoglobiin. Maksapuudulikkus määratakse tümooli testi kõrge taseme (enam kui viie) abil.

Instrumentaalsete uurimismeetodite hulgas kasutavad arstid ultraheli diagnostikat, kompuutertomograafiat ja magnetresonantstomograafiat. Nendel ravimitel näevad maksa metastaasid välja nagu väikesed üksikud hoiused. Sellise kasvaja kahtluse korral viivad spetsialistid kõige sagedamini kompuutertomograafia läbi. See meetod on kõige informatiivsem ja ohutum. Läbilõige näitab maksa laienenud sõlmeline elundina.

Kui patsiendil on näärmes väljendunud onkoloogilise protsessi tunnused, otsustavad arstid otsese punktsioonibiopsia. Ainult koeproovi histoloogiline uurimine tuvastab probleemi täpselt. Proovivõtu protseduur viiakse läbi kohaliku tuimestuse all, seega ei teki patsiendil valu. Mõnikord tehakse maksa metastaaside tuvastamiseks laparoskoopiat. Niisiis, arst võib operatsiooni alustada kohe pärast diagnoosimist. Lõppude lõpuks saab metastaase eemaldada resektsiooni ja tükeldamise teel.

Maksa metastaaside ravi

Maksa metastaase on raske ravida. Kuid teraapia peab toimuma tingimata. Vähiravi tuleb alustada kohe pärast diagnoosimist. Metastaasidega on keemiaravi patsiendi ravimise eeltingimus. Sellistel juhtudel on ette nähtud tsütostaatilised ravimid: 5-fluorouratsiil, tsisplastiin, tsüklofsofamiid. Spetsiifilise ravimi valik sõltub täielikult primaarse kasvaja parameetritest. Ja ainult arst määrab keemiaravi kestuse.

Maksa metastaaside ravi kiiritusraviga annab häid tulemusi. Mõjutatud elundisse edastatav kiirgusdoos määratakse iga patsiendi jaoks eraldi. Keemiaravi ja kiiritusravi toimivad hästi. Keemiaravi võib vähendada primaarse kasvaja suurust ja peatada vähi arengu. See pikendab patsiendi elu. Kiiritusravi kustutab valu ja muid sümptomeid, kuid ei pikenda elu. Üksikuid metastaase saab ravida resektsiooniga.

Maksa sekundaarsed ja primaarsed kasvajad toituvad maksaarterist pärinevast verest. Mõnikord võtab portaalveen osa ka toitumisest. Sellega seoses manustavad arstid sageli tsütostaatikume otse veeni arterisse. Metastaaside esinemine tähendab sapipõie kohustuslikku eemaldamist. Pärasoole või käärsoole primaarse vähi keemiaravi annab rohkem positiivseid ennustusi. Nii pikeneb patsientide eluiga 26 kuuni. Maksa siirdamist tehakse üsna harva, kuna sobiva doonori leidmine on väga keeruline, kuid oodata pole aega. Üksikute metastaaside resektsiooni ajal võib kirurg otsustada osa elundist ära lõigata.

Eluprognoos

Patsiendi elu prognoos sõltub metastaaside arvust, primaarse kasvaja olemusest, ravi õigeaegsusest. Keskmiselt sureb aasta pärast maksa metastaaside avastamist. Pärasoole ja käärsoole kasvajal on positiivsem prognoos. Niisiis, pärast soole resektsiooni saab patsient metastaasidega elada veel 12-18 kuud. Kui suurem osa maksakoest asendatakse side-, sõlmede, metastaasidega, on prognoos äärmiselt kehv. Surmav tulemus saabub kiiresti. Lõppude lõpuks levivad metastaasid ainult vähktõve viimases staadiumis.

Dieettoit maksa metastaaside korral

Koos ravimiraviga on patsiendil oluline järgida dieeti. Niisiis, toitumine peaks olema võimalikult vitamiinidest küllastunud, olema tasakaalus. Patsient on kohustatud sööma iga päev värskeid kiudainerikkaid köögivilju. Maksa metastaaside korral jagatakse toit mitmeks toidukorraks päevas. Kõiki nõusid tohib keeta, küpsetada või aurutada. Praetud toidud on rangelt keelatud..

Patsiendi dieet peaks koosnema järgmistest toodetest:

  • Hall leib;
  • Teravili, teravili;
  • Kõva nisu pasta;
  • Madala rasvasisaldusega supid, puljongid, borš;
  • Värsked marjad ja puuviljad;
  • Dieetilised lihaliigid;
  • Madala rasvasisaldusega mereannid;
  • Kissel
  • Taimetee;
  • Piimatooted.

Ohtlik toit on dieedist täielikult välja jäetud. Need on igasugused konservid, vürtsid, maitseained, marinaadid. Samuti on keelatud värske leib, rasvane liha ja kala, kaunviljad, suur kogus soola ja suhkrut, alkohol, šokolaad, praetud kanamunad. Arstid soovitavad järgida Vahemere dieeti, mis aitab mitte koormata maksa, aitab kehal võidelda patoloogiaga. Enamikul juhtudel on maksa metastaaside ravimine ja vabanemine patsiendist võimatu. Kuid õige ravi korral saate patsiendi elu pisut pikendada.

Kuidas määratakse maksa metastaasid, esimesed sümptomid

Primaarne maksavähk (see onkoloogiline protsess, mis algselt algas selles elundis) on üsna haruldane. See moodustab ainult 10% kõigist selle näärme pahaloomuliste kahjustuste diagnoositud juhtudest. Ülejäänud 90% juhtudest on maksa metastaasid, mis sattusid selle teisest siseorganites paiknevast teisest primaarsest onkoloogilisest fookusest. Erandiks on Aafrika riigid, kuna nendes osariikides on hepatiidi esinemissagedus kõrge, mille tagajärjel leitakse primaarne kasvaja sageli maksarakkudes. Enamikul juhtudest levivad metastaasid vereringe või lümfiga:

  • Rinnad, see tähendab piimanäärmed (nii meestel kui naistel);
  • Magu;
  • Kõhunääre;
  • Söögitoru;
  • Kopsud ja pleura;
  • Jämesool;
  • Melanoomid (teatud tüüpi nahavähk).

Enamik metastaatilisi kahjustusi pärineb seedetraktist. See on tingitud asjaolust, et seedetrakt on maksa anatoomilises läheduses.

Millised on maksa metastaaside sümptomid

Metastaaside vastuvõtmine maksas on meditsiinipraktikas üks salakavalamaid nähtusi. See on tingitud asjaolust, et enamikul juhtudel on neil kliiniline pilt hägune või neil pole üldse erksaid sümptomeid. Seetõttu ei kahtlusta patsient isegi sureliku ohu olemasolu. Sageli on seda võimalik tuvastada alles viimases ja raskesti ravitavas staadiumis. Keskmiselt lähevad patsiendid raviasutusse alles 3 kuud pärast haiguse esimeste tunnuste avastamist. Esimesed päevad elavad patsiendid metastaasidega ega tea isegi nende olemasolust enda kehas. 75% sellistest patsientidest teatas:

  • Söögiisu vähenemine või täielik puudumine;
  • Ebamõistlik kaalukaotus, kuni anoreksia;
  • Uriini värvus muutub pimedas suunas ja roojad, vastupidi, omandavad kerge varju;
  • Astsiit (vaba vedeliku kogunemine kõhuõõnes) - sellega kaasneb raskustunne kõhus ja isegi võõrkeha olemasolu;
  • Valulikkus paremas hüpohondriumis või kõhus.

Ülaltoodud sümptomeid täheldatakse enamikul maksa metastaaside all kannatavatel patsientidel. Oluliselt harvemini (25%) avastatakse järgmised vähktõve nähud:

  • Nõrkus, üldine halb enesetunne, vähenenud jõudlus;
  • Kollatõbi (kollase varjundi silma ja naha sklera omandamine);
  • Kehatemperatuuri tõus subfebriili näitajateni;
  • Seedehäire (iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus);
  • Ninaverejooks;
  • Turse sündroom (kogu kehas lokaliseeruv mitu nahaalust turset).

Maksa metastaase iseloomustav objektiivne kliiniline pilt tuvastatakse füüsilise läbivaatuse käigus. Peaaegu 100% juhtudest leitakse patsiendid:

  • Maksa suuruse suurenemine (hepatomegaalia) - määratakse palpeerimisega. Alumist piiri vähendatakse 5-10 sentimeetri võrra ja ülemine tõuseb neljanda ribi tasemele. Palpatsiooni järgi omandab maksa pind tiheda ja tahke iseloomu, mis puutetundlikult sarnaneb kiviga.
  • Põrna suuruse suurenemine - sageli tuumori idanemise tagajärjel surub see portaalveeni veresooni, mis viib portaalse hüpertensiooni arenguni. Sellest tulenevalt põhjustab see põrna ja söögitoru veenide suurenemist..
  • Valulikkus vajutamisel - on seotud maksakapsli venitusega, mis on rikkalikult närvilõpmeid. Samal ajal on haiguse alguses esinev valu paroksüsmaalse iseloomuga: see ilmneb ebamõistlikult ja kiiresti, pärast mida ta kaob iseseisvalt. Kui vähirakud idanevad, ilmneb valulikkus isegi füüsilise koormuse ja täieliku puhkuse korral.

Kuidas diagnoositakse?

Maksa metastaaside diagnoosimine reeglina ei võta palju aega. See on tingitud asjaolust, et kõigil inimestel, kellel on diagnoositud "vähk", kontrollivad nad kõigepealt maksakoe seisundit. See on tingitud asjaolust, et kõige rohkem metastaatilisi elemente esmasest onkoloogilisest fookusest tungib sellesse. Iseloomulike sümptomite ilmnemisel või selle elundi vähkkasvaja vähima kahtluse korral määrab arst põhilise diagnostilise uuringu:

  • Vere ja uriini üldanalüüs;
  • Verekeemia;
  • Reaktsioon hepatiidi antikehadele;
  • Bilirubiini, valkude, ALAT, ASAT, kreatiniini, uurea ja aluselise fosfataasi kontsentratsiooni määramine.

Laboriuuring võib kinnitada hirme või kummutada metastaatilise maksakahjustuse tõenäosuse. Kuid see pole peamine diagnostiline meetod..

Kõige informatiivsemad on:

  • Ultraheliuuring - maksakoe tiheduse muutus võib olla võimas argument diagnoosi kinnitamiseks. Lisaks on ultraheli abil võimalik tuvastada sekundaarsete vähisõlmede täpne asukoht ja olemasolu.
  • Magnetresonantstomograafia on informatiivne viis, tänu millele on võimalik uurida elundi kihilist struktuuri ja tuvastada vähkkasvajate muutusi..
  • Kompuutertomograafia koos kontrastaine intravenoosse manustamisega on diagnostiline meetod, mis sisaldab maksimaalset teavet. Seda meetodit eelistavad enamik onkolooge. Kontrasti kasutuselevõtt võimaldab teil kindlaks teha pahaloomulise kasvaja täpse asukoha. See on tingitud asjaolust, et kasvajal on kõrge aktiivsus, mille tagajärjel akumuleerub see kõige rohkem kontrastainet. Seetõttu on kuma pildil selgelt nähtav, mis võimaldab kindlaks teha sekundaarsete vähivastaste muutuste arvu ja lokaliseerimise.
  • Biopsia. Maksa metastaasidega teostatakse organi punktsioon väikese koguse koe täiendava kogumisega. Saadud kudede sait saadetakse mikroskoopiliseks uurimiseks. Mitmekordse suurenemise korral on võimalik kaaluda normaalsete maksarakkude muutumist vähistruktuurideks (isegi väikseimad ja esmased muutused).

Maksa metastaaside ravi

Hoolimata asjaolust, et maksakoes sekundaarsete vähisõlmede tuvastamisel ei ületa patsientide eeldatav eluiga 5 aastat, on ravi soovitatav. Viieaastane elulemus on vaid 5-10% ja enamik patsiente ei ela selle diagnoosiga isegi 1 aasta. Õigesti valitud teraapia võimaldab leevendada kannatusi, kõrvaldada tugev valulikkus ja parandada märkimisväärselt elukvaliteeti. Vaatamata sellisele kohutavale statistikale on neil praktikas siiski olulisi erinevusi. Nii et ühe aasta ületamisel tõuseb ellujäämise määr järsult 50% -ni. Kuid see sõltub keha individuaalsetest omadustest, immuunsussüsteemi seisundist, vanusest, ravi kvaliteedist ja meditsiiniliste soovituste järgimisest.

Maksavähki ravitakse mitmel viisil:

  • Keemiaravi - ei kasutata iseseisva ravitehnikana, vaid määratakse enne ja enne operatsiooni.
  • Operatsioon on ainus tõhus viis sekundaarsete vähisõlmede kõrvaldamiseks. Operatsioon võimaldab vähendada metastaaside arvu (neist on peaaegu võimatu täielikult vabaneda), mis mõjutab oluliselt patsiendi elukvaliteeti. Lisaks on maks organ, mille regenereerimise tase on kõrge. Seetõttu lõpeb selle kirurgiline sekkumine elundi struktuurilise terviklikkuse kiire taastamisega. Kuid kõik need toimingud on kõrge verevarustuse tõttu väga rasked. Vajalik on hoolikas hemostaas.

Onkoloogias kasutatakse maksa metastaaside vastu võitlemiseks järgmist tüüpi operatsioone:

  • Resektsioon - elundi kahjustatud osa eemaldamine (reeglina on see lobe või segment, üks või mitu);
  • Hemihepatektoomia - poole maksa eemaldamine (saab laiendada - veelgi rohkem kohti eemaldatakse);
  • Siirdamine on kõige keerulisem maksimaalse efektiivsusega kirurgiline sekkumine. Kuid seda teostavad vähesed kodumaised haiglad ja kliinikud, seetõttu on selle rakendamiseks sageli vaja reisida välismaale. Lisaks on see toiming kõrge hind. Samuti peate kulutama märkimisväärselt palju aega doonori maksa saamiseks või oma doonori leidmiseks.

Väljakujunenud metastaasid maksas on surelik oht, mis nõuab viivitamatut ja õigeaegset uurimist. Hoolimata asjaolust, et metastaaside tuvastamine on äratuskõne, on regulaarne ravi vajalik. Õigesti valitud ja kvaliteetne teraapia on tervise parandamise võti, samuti tõhus viis omaenda elu pikendamiseks vähiga silmitsi seistes.

Maksa metastaasid

Kogu iLive'i sisu jälgivad meditsiinieksperdid, et tagada võimalikult suur täpsus ja vastavus faktidele..

Meil on teabeallikate valimisel ranged reeglid ja me viitame ainult usaldusväärsetele saitidele, akadeemilistele uurimisinstituutidele ja võimalusel tõestatud meditsiinilistele uuringutele. Pange tähele, et sulgudes olevad numbrid ([1], [2] jne) on interaktiivsed lingid sellistele uuringutele..

Kui arvate, et mõni meie materjal on ebatäpne, vananenud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage Ctrl + Enter.

Maks on kasvajate hematogeensete metastaaside kõige sagedasem lokaliseerimine, olenemata sellest, kas primaarse kasvaja tühjendab portaalveenisüsteem või kopsuvereringe muud veenid.

Maksa metastaasid on iseloomulikud paljudele vähiliikidele, eriti seedetraktist, rinnast, kopsust ja kõhunäärmest pärinevatele vähktõvele. Esialgsed nähud on tavaliselt mittespetsiifilised (näiteks kehakaalu langus, ebamugavustunne kõhu paremas ülanurgas), kuid mõnikord avaldavad need primaarse vähi sümptomeid. Maksa metastaase võib eeldada patsientidel, kellel on kehakaalu langus, hepatomegaalia ja primaarsete kasvajate esinemisel, kellel on suurenenud maksa metastaaside oht. Diagnoosimist kinnitatakse tavaliselt instrumentaalsete uurimismeetoditega, kõige sagedamini ultraheli või spiraalse CT abil kontrastiga. Ravi hõlmab tavaliselt palliatiivset keemiaravi..

RHK-10 kood

Epidemioloogia

Maksa metastaase tuvastatakse umbes kolmandikul vähktõvega patsientidest ning mao-, rinna-, kopsu- ja jämesoolevähiga patsientidel - pooltel patsientidest. Järgnevad maksa metastaaside esinemissagedusega söögitoru, kõhunäärme ja melanoomi vähk. Eesnäärme- ja munasarjavähi maksa metastaasid on äärmiselt haruldased..

Metastaatiline maksavähk on sagedamini kui primaarne ja mõnikord on seedetrakti, piimanäärme, kopsu või kõhunäärme pahaloomulise kasvaja esimene kliiniline ilming..

Patogenees

Nahaorganite pahaloomuliste kasvajate tungimisega maksa sissetung, lülisambateede tagasiminek metastaaside ja veresoonte kaudu levimine on suhteliselt haruldane.

Portaalemboolid sisenevad maksa portaalveeni basseini elundite pahaloomulistest kasvajatest. Mõnikord võivad emaka ja munasarjade, neerude, eesnäärme või põie esmased kasvajad mõjutada naaberkudesid, veri, millest voolab portaalveeni süsteemi, mis võib põhjustada emboolseid maksa metastaase; nendest elunditest pärinevad maksa metastaasid on aga äärmiselt haruldased..

Metastaasiat läbi maksaarteri, mida ilmselt sageli esineb, on histoloogiliselt keeruline tuvastada, kuna pilt on sama nagu intrahepaatilise metastaasiga.

Makroskoopiline pilt

Maksakahjustuse määr võib olla erinev. Võimalik on tuvastada ainult mikroskoopiliselt 1-2 sõlme või oluliselt laienenud maksa, "täidisega" metastaasidega. Sageli ulatub maksa mass 5000 g-ni. Kirjeldatakse juhtumit, kui metastaaside poolt mõjutatud maksa mass oli 21 500 g. Metastaasidel on tavaliselt valge värv ja selged piirid. Kasvaja konsistents sõltub kasvajarakkude ja kiulise stroomi mahu suhtest. Mõnikord märgitakse kasvaja keskosa pehmenemist, selle nekroosi ja hemorraagilist immutamist. Metastaatiliste sõlmede keskne nekroos on ebapiisava verevarustuse tagajärg; see viib tagasitõmbumiste ilmnemiseni maksa pinnale. Perifeerias asuvate metastaatiliste sõlmede kohal areneb sageli perihepatiit. Sõlmed on mõnikord ümbritsetud venoosse hüperemia tsooniga. Sageli on tegemist portaalveeni sissetungiga. Arterid mõjutavad kasvajahüübed harva, kuigi neid võib ümbritseda pahaloomuline kude..

Kasvajarakud metastaseeruvad kiiresti, hõlmates suuri maksapiirkondi nii perovaskulaarsete lümfiteede kui ka portaalveeni harude kaudu.

Angiograafia tulemused näitavad, et erinevalt hepatotsellulaarsest kartsinoomist on maksa metastaaside arteriaalse verevarustus halvasti ekspresseeritud. See kehtib eriti seedetrakti primaarsete kasvajate metastaaside kohta.

Histoloogiline uuring

Maksa metastaasidel võib olla sama histoloogiline struktuur kui primaarsel kasvajal. See pole siiski reegel; sageli on põhirõhk tugevalt diferentseerunud kasvajal, samas kui selle maksa metastaasid võivad olla nii halvasti diferentseerunud, et nende päritolu pole histoloogilise uuringu abil võimatu kindlaks teha.

Maksa metastaaside sümptomid

Varased maksa metastaasid võivad olla asümptomaatilised. Alguses ilmnevad kõige sagedamini mittespetsiifilised sümptomid (näiteks kehakaalu langus, isutus, palavik). Maks võib olla laienenud, tihe ja valulik; raskekujuline hepatomegaalia koos kergesti palpeeritavate sõlmedega näitab progresseeruvat kahjustust. Harv, kuid iseloomulikud sümptomid on kõhukelme abrasioonmüra maksa kohal ja valu rinnus, valu paremal küljel. Mõnikord areneb splenomegaalia, eriti kõhunäärmevähi korral. Kasvaja levimine kõhukelme kahjustusega võib põhjustada astsiiti, kuid kollatõbi puudub või ekspresseerub veidi ainult siis, kui kasvaja ei põhjusta sapiteede obstruktsiooni. Terminaalses staadiumis on surma põhjustajaks progresseeruv kollatõbi ja maksa entsefalopaatia.

Kliiniline pilt võib koosneda maksa metastaaside sümptomitest ja primaarse kasvaja sümptomitest.

Patsiendid kurdavad halb enesetunne, suurenenud väsimus ja kehakaalu langus. Täiskõhutunne ja raskustunne ülakõhus on tingitud maksa suuruse suurenemisest. Mõnikord on võimalik äge või paroksüsmaalne kõhuvalu, mis simuleerib sapiteede koolikuid. Võimalik on palavik ja higistamine.

Kehakaalu olulise vähenemise korral näevad patsiendid välja kurnatud, täheldatakse kõhu suurenemist. Maks võib olla normaalse suurusega, kuid mõnikord suureneb see nii palju, et selle kontuurid on ülakõhus nähtavad. Metastaatilistel sõlmedel on tihe konsistents, mõnikord on pinnal nabanööri tõmbed. Nende kohal on kuulda hõõrumismüra. Halva verevarustuse tõttu arteriaalne nurin puudub. Splenomegaalia on tavaline isegi portaalveeni normaalse läbilaskvuse korral. Kollatõbi on veidi väljendunud või puudub. Intensiivne kollatõbi näitab suurte sapijuhade sissetungi.

Alamjäsemete tursed ja eesmise kõhuseina veenide laienemine näitavad madalama vena cava kokkusurumist kahjustatud maksa poolt.

Võib mõjutada paremal asuvaid supraklavikulaarseid lümfisõlmi.

Pleuraefusioon koos mõnede teiste kohalike sümptomitega võib näidata metastaase kopsus või primaarse kasvaja esinemist kopsus.

Astsiidi areng peegeldab kõhukelme osalemist protsessis ja mõnel juhul ka portaalveeni tromboosi. Portaalveeni tromboosi ja portaalhüpertensiooni tõttu võib tekkida verejooks. Rinnanäärme-, käärsoole- või väikerakk-kopsuvähi maksametastaaside harv komplikatsioon on obstruktiivse ikteruse teke.

Metastaasid on maksa tõelise suurenemise kõige tavalisem põhjus..

Hüpoglükeemia on maksa metastaaside harv sümptom. Esmane kasvaja on sel juhul tavaliselt sarkoom. Harvadel juhtudel võib kasvaja massiline infiltratsioon ja maksa parenhüümi infarkt põhjustada fulminantset maksapuudulikkust.

Kui peensoole ja bronhide pahaloomuliste kartsinoidsete kasvajatega kaasnevad vasomotoorsed häired ja bronhi stenoos, tuvastatakse maksas alati metastaasid.

Rooja värvimuutus toimub ainult sapijuha täieliku obstruktsiooni korral. Kui esmane kasvaja lokaliseeritakse seedetraktis, võib varjatud vere väljaheite analüüs olla positiivne..

Kuhu see haiget teeb?

Mis muretseb?

Maksa metastaaside diagnoosimine

Maksa metastaaside kahtluse korral viiakse tavaliselt läbi funktsionaalsed maksatestid, kuid enamasti ei ole need selle patoloogia spetsiifilised. Leeliselise fosfataasi, gammaglutamüültranspeptidaasi varajane tõus ja mõnikord - teistest ensüümidest suuremas ulatuses - on aminotransferaaside LDP tasemed iseloomulikud. Instrumentaalsed uuringud on üsna tundlikud ja konkreetsed. Ultraheli on tavaliselt informatiivne, kuid spiraalne CT koos kontrastiga annab sageli täpsemaid tulemusi. MRI on suhteliselt täpne.

Maksa biopsia annab lõpliku diagnoosi ja see viiakse läbi juhul, kui teiste uuringute kohta pole piisavalt teavet või vajadusel ravimeetodi valimiseks histoloogilist kontrolli (näiteks maksa metastaaside rakkude tüüp). Eelistatavalt viiakse biopsia läbi ultraheli või CT abil.

Biokeemilised parameetrid

Isegi suure maksa korral võib selle funktsioon püsida. Suhteliselt väikeste intrahepaatiliste sapijuhade kokkusurumisega ei pruugi kaasneda kollatõbi. Sapi väljavoolu saab läbi mõjutamata kanalite. Seerumi bilirubiini taseme tõus üle 2 mg% (34 μmol / L) näitab suurte sapiteede nõrgenemist maksavärava piirkonnas.

Metastaaside põhjustatud maksakahjustuse biokeemilised kriteeriumid hõlmavad aluselise fosfataasi või LDH aktiivsuse suurenemist. Võib-olla seerumi transaminaaside aktiivsuse suurenemine. Kui bilirubiini kontsentratsioon seerumis, samuti aluselise fosfataasi, LDH ja transaminaaside aktiivsus on normi piires, on metastaaside puudumise tõenäosus 98%.

Seerumi albumiini kontsentratsioon on normaalne või pisut vähenenud. Seerumi globuliini tase võib tõusta, mõnikord märkimisväärselt. Elektroforees võib näidata alfa suurenemist2- või y-globuliinid.

Mõnedel patsientidel tuvastatakse seerumis kartsinoembrüooniline antigeen.

Astsiidivedelikus on proteiinisisaldus suurenenud, mõnikord on kartsinoembrüooniline antigeen; LDH aktiivsus on 3 korda kõrgem kui seerumis.

Hematoloogilised muutused

Üsna sageli esineb neutrofiilne leukotsütoos, mõnikord suureneb leukotsüütide arv 40-50 • 10 9 / l. Võimalik kerge aneemia.

Maksa biopsia

Maksa biopsia diagnostiline tähtsus suureneb, kui see viiakse läbi visuaalse kontrolli all ultraheli, CT või peritoneoskoopia abil. Kasvajakoel on iseloomulik valge värv ja rabe konsistents. Kui te ei saa tuumorikoe veergu, peaksite uurima verehüübe või detriiti kasvajarakkude olemasolu osas. Isegi kui tuumorirakke ei olnud võimalik aspireerida, näitab prolifereeruvate ja patoloogiliste sapijuhade ning neutrofiilide tuvastamine turses portaaltraktides ja sinusoidide fokaalne laienemine metastaaside esinemist külgnevates piirkondades.

Ravimite histoloogiline uurimine ei võimalda alati tuvastada primaarse kasvaja lokaliseerimist, eriti metastaaside raske anaplaasia korral. Aspireeritud vedeliku ja biopsiaproovide tsütoloogiline uurimine võib meetodi diagnostilist väärtust pisut suurendada.

Histokeemiline värvimine on eriti oluline tsütoloogilise uuringu ja saadud koeproovi väiksuse ajal. Monoklonaalsed antikehad, eriti HEPPARI, mis reageerivad hepatotsüütidega, kuid mitte sapijuha epiteeli ja mitteparenhüümsete maksarakkudega, võimaldavad eristada primaarset maksavähki metastaatilistest..

Metastaaside tuvastamise tõenäosus maksa punktsioonibiopsia abil on suurem, kui tegemist on märkimisväärse tuumorimassi, suure maksa suurusega ja palpeeritavate sõlmede olemasoluga.

Röntgenuuring

Kõhu uuringu radiograafia näitab maksa suuruse suurenemist. Membraani saab tõsta ja kontuurid on ebaühtlased. Harva täheldatakse käärsoole-, rinna-, kilpnäärme- ja bronhide primaarse vähi või hemangioomide ja vähktõve metastaase.

Rindkere röntgenograafia võib näidata samaaegseid kopsu metastaase.

Baariumiga ülemise seedetrakti röntgenkontrasti uuring võimaldab visualiseerida söögitoru veenilaiendeid, mao nihkumist vasakule ja väiksema kumeruse jäikust. Irrigoskoopia näitab maksanurga ja põiki käärsoole prolapsi.

Skaneerimine

Skaneerimine näitab tavaliselt kahjustusi läbimõõduga üle 2 cm.Oluline on kindlaks teha kasvajasõlmede suurus, nende arv ja paiknemine, mis on vajalik maksa resektsiooni ja jälgimise võimaluse hindamiseks.

Ultraheli on lihtne ja tõhus diagnostiline meetod, mis ei nõua suuri kulutusi. Ultraheli metastaasid näevad välja nagu ehhogeensed kolded. Operatsiooniväline ultraheli on eriti efektiivne maksa metastaaside diagnoosimisel..

Hüpertensiooni korral on metastaasidel kolded, mille radiatsiooni imendumine on madal. Käärsoole metastaasidel on tavaliselt suur avaskulaarne tsenter, kontrastaine kogunemine perifeeria ümber rõnga kujul. Ligikaudu 29% -l patsientidest, kellele tehti käärsoole vähi resektsioon, paljastas CT latentse maksa metastaasid. Kontrastaine hilinenud kogunemine suurendab metastaaside tuvastamise sagedust. CT kasutatakse ka koos kontrastsete jodolipoolidega..

M1 T1-režiimis on parim meetod maksavähi metastaaside tuvastamiseks käärsooles. T2-ga kaalutud pildid näitavad metastaaside fookustega külgnevate maksakoe piirkondade turset.

Raudoksiidi või gadoliiniumi sisseviimisega MRI on tundlikum. Kahepoolne värv Doppleri ultraheli näitab portaalveenis vähem väljendunud staasi kui tsirroosi ja portaalse hüpertensiooni korral.

Diagnostilised raskused

Diagnoositud primaarse kasvajaga ja maksa metastaaside kahtlusega patsiendil pole metastaaside esinemist kliiniliste andmete põhjal tavaliselt võimalik kinnitada. Võimalikku metastaatilist maksakahjustust näitavad seerumi bilirubiini, seerumi transaminaaside aktiivsuse ja aluselise fosfataasi aktiivsuse suurenemine. Diagnoosi kinnitamiseks tehakse maksa aspiratsioonibiopsia, skaneerimine ja peritoneoskoopia..

Teine diagnostiline probleem, millel on reeglina puhtteaduslikku huvi, on primaarse kasvaja teadmata asukoht diagnoositud metastaatilise maksakahjustuse korral. Esmane kasvaja võib olla rinnavähk, kilpnäärmevähk ja kopsuvähk. Väljaheite varjatud vereanalüüsi positiivsed tulemused näitavad kasvaja lokaliseerimist seedetraktis. Viited eemaldatud nahakasvajate anamneesile ja nevi esinemisele viitavad melanoomile. Pankrease kehavähi kahtlus tingib vajaduse endoskoopilise tagasiulatuva kolangiopankreatograafia järele. Tavaliselt saavad maksa punktsioonibiopsia tulemused tuvastada primaarse kasvaja asukoha. Kuid mõnikord paljastab biopsia ainult lamerakujulisi, sirgjoonelisi, silindrilisi või anaplastilisi rakke, kuid põhifookuse asukoht jääb teadmata..

Mida peate uurima?

Kuidas küsitlust teha?

Milliseid teste on vaja teha?

Kellega ühendust võtta?

Maksa metastaaside ravi

Ravi sõltub metastaaside astmest. Kolorektaalse vähi korral ühe või mitme metastaasiga võib resektsioon pikendada patsiendi elu. Sõltuvalt primaarse kasvaja omadustest võib üldine keemiaravi vähendada kasvajat ja pikendada elu, kuid see ei vii taastumiseni; intraarteriaalne keemiaravi saavutab mõnikord samu tulemusi vähem või vähem raskete süsteemsete kõrvaltoimetega. Maksa kiiritusravi leevendab mõnikord valu tavaliste metastaasidega, kuid ei pikenda elu. Tavaline haigus on surmaga lõppev, seega on parim taktika sel juhul patsiendi palliatiivne ravi ja abi perekonnale.

Ravi tulemused jäävad ebarahuldavaks. Ilma ravita soodsama prognoosiga patsientidel (näiteks maksa metastaasidega pärasoolevähiga patsientidel) paraneb see spetsiifilise ravi korral. Enamik avaldatud tulemustest saadi kontrollimata uuringutes. Sellegipoolest tuleb ravi igal juhul läbi viia, et mitte kaotada patsientide ja nende lähedaste lootust. Valitakse ravimeetod, mis aeglustab kõige tõenäolisemalt tuumori kasvu ja millel on kõige vähem kõrvaltoimeid..

Kombineeritud ravi viiakse läbi 5-fluorouratsiili ja mitoksantrooniga kombinatsioonis metotreksaadi ja lomustiiniga. Sellega kaasnevad rasked kõrvaltoimed ja kontrollitud uuringute tulemused puuduvad. Parimaid ravitulemusi täheldatakse rinnavähi metastaaside korral..

Metastaasid on kiiritusravi suhtes vastupidavad. Kartsinoidsündroomi korral on näidustatud kirurgiline sekkumine, mis on seotud suure riskiga. Samal ajal on metastaatilisi sõlmi üsna hõlpsalt kooritud. Ilmselt on eelistatav kasvaja sõlme toitavate maksaarterite harude emboliseerimine. Teiste kasvajate metastaaside korral kasutavad nad ka arterite emboliseerimist želatiinivahuga.

Keemiaravi sisseviimine maksaarterisse

Maksa primaarsed ja sekundaarsed kasvajad varustatakse verega peamiselt maksaarterist, ehkki ka portaalveenil on selles oma väike roll. Tsütostaatilisi aineid saab maksaarteri kateteriseerimise kaudu suunata kasvajasse. Tavaliselt asetatakse kateeter maksaarterisse, viies selle läbi gastroduodenaalarteri. Sapipõis eemaldatakse. Kemoterapeutikumina kasutatakse tavaliselt floksuridiini, millest 80–95% imendub esimese maksa läbimise ajal. Seda manustatakse siirdatava infundeerija abil järk-järgult iga kuu 2 nädala jooksul..

See ravi viib tuumori taandarenguni 20% -l patsientidest ja leevendab seda seisundit 50% -l. Käärsoole- ja pärasoolevähi korral tõusis sellise raviga eeldatav eluiga 26 kuuni, võrreldes kontrollrühma 8 kuuga. Ühe uuringu kohaselt olid piirkondliku keemiaravi tulemused paremad kui süsteemse ravi tulemused. Teises uuringus, kui keemiaravi manustati maksaarteri kaudu, saavutati paranemine 35 patsiendil 69-st, 9-l patsiendil seisund ei muutunud ja 25-l ilmnes kasvaja progresseerumine.

Tüsistuste hulka kuulusid sepsis ja kateetri düsfunktsioon, peptilised haavandid, keemiline koletsüstiit ja hepatiit ning skleroseeriv kolangiit.

Pärast maksa resektsiooni saab täiendava ravina kasutada ravimite perfusiooni maksaarteri kaudu.

On avaldatud teave krüoteraapia kombineerimise kohta tsütostaatiliste ravimite perfusiooniga maksaarteri kaudu.

Interstitsiaalne fotokoagulatsioon laseriga viidi läbi ka ultraheli juhendamisel. CT-uuring näitas kasvaja mahu vähenemist 50%.

Käärsoolevähi metastaaside eemaldamine

Metastaatilised kasvajad kasvavad aeglaselt, võivad olla üksikud, enamik neist on lokaliseeritud subkapsulaarselt. Maksa kahjustatud piirkonna resektsiooni saab läbi viia 5-10% -l patsientidest. Enne operatsiooni tehakse maksa skaneerimine. CT on arteriaalse portograafia ajal väga tundlik. Samuti on vajalik intraoperatiivne ultraheli. Maksa resektsioon on näidustatud nendel juhtudel, kui sellel pole rohkem kui neli metastaasi ja puuduvad muude elundite kahjustused ja rasked kaasnevad haigused. Operatsiooni ajal iga neljanda patsiendi jaoks on vaja suurendada resektsiooni eeldatavat mahtu ja iga kaheksanda jaoks - sellest loobuda. Tavaliselt viiakse läbi lobektoomia või segmentektoomia..

Mitmekeskuselises uuringus, mis hõlmas 607 resekteeritud metastaasidega patsienti, täheldati maksa metastaaside relapsi 43% -l patsientidest ja kopsu metastaaside retsidiivi 31% -l patsientidest. 36% -l patsientidest tuvastati esimese aasta jooksul retsidiiv. Ilma kasvaja kordumise märkideta oli 5-aastane periood 25% -l patsientidest. Teises uuringus oli 10-aastane elulemus üsna kõrge - 21%. Kui kartsinoembrüoonse antigeeni kontsentratsioon patsientide seerumis ei ületanud 200 ng / ml, oli resektsiooni piir kasvajast vähemalt 1 cm kaugusel ja väljalõigatud maksakoe mass oli alla 1000 g, 5-aastane elulemus ilma retsidiivi tunnusteta ületas 50%. Suurenenud relapsi risk on täheldatud neil juhtudel, kui resektsioon ei suuda kasvajast piisavalt kaugele taanduda ja kui metastaasid paiknevad mõlemas lohus. Uuringus, milles osales 150 patsienti, võimaldas maksa resektsioon (46% patsientidest) eeldatava eluea pikenemist keskmiselt 37 kuuni, pärast mitteradikaalset resektsiooni (12% patsientidest), oodatav eluiga oli 21,2 kuud ja mitteseeritavate kasvajate puhul (42% patsientidest) ) - 16,5 kuud.

Maksametastaaside kirurgilise ravi efektiivsuse lõplikuks hindamiseks on vaja läbi viia kontrollitud uuringud.

Maksa siirdamine

Kaheaastane elulemus pärast maksa siirdamist metastaatilise vähiga on keskmiselt vaid 6%.

Efektiivsem oli maksa siirdamine endokriinsete pankrease kasvajate ja maksa metastaasidega patsientidel, tingimusel et eemaldati ka esmane kasvaja.

Prognoos

Prognoos sõltub primaarse kasvaja asukohast ja selle pahaloomulisuse määrast. Üldiselt surevad patsiendid aasta jooksul pärast maksa metastaaside avastamist. Suhteliselt soodsam prognoos on täheldatud pärasoole ja käärsoole kasvajate korral. Maksametastaasidega patsientide keskmine eluiga pärast käärsoole resektsiooni on 12 ± 8 kuud.

Metastaatiliste maksakahjustuste diagnoosimine ja kirurgiline ravi

Taust.

Esimese sekkumise maksa vasakpoolse tüve kasvaja jaoks tegi 1887. aastal saksa kirurg Karl Langenbusch. Samal ajal hakati regulaarselt teostama valulikke kirurgilisi sekkumisi pahaloomuliste kasvajate metastaaside tekkeks alles eelmise sajandi 70–80-ndatel aastatel..

Selle põhjuseks olid mitmed tegurid. Selleks perioodiks oli kogunenud erineva päritoluga maksametastaaside konservatiivse ravi kogemus, mis andis tunnistust isoleeritud kemoterapeutikumi ja kiirgusega kokkupuute erinevate variantide ebarahuldavatest tulemustest.

Samal ajal näitas maksa resektsioonide tulemuste analüüs võimalust elu jooksul märkimisväärselt pikendada onkoloogilisi haigusi, millega kaasnevad maksa metastaasid.

Maksametastaaside esimesed kliinilised klassifikatsioonid pakkusid välja Pettavel (1978), Taylor (1981) ja Gennari (1982, 1985)..

Üksikmetastaasid, mis hõlmavad mitte rohkem kui 25% maksa mahust, viidatakse metastaatilise maksakahjustuse I etapile, mitme astme ja bilobar metastaasidele kuni 25% II staadiumile, samuti üksikutele metastaasidele mahuga 25-50% ning mitmeastmelistele ja bilobaarsetele metastaasidele III etapis. metastaasid mahuga 25-50%, samuti metastaasid kogumahuga üle 50% (5.6).

Viimastel aastatel on kolorektaalsete metastaaside esinemisel maksas sagedamini kasutatud Iwatsuki S. C. väljapakutud mTNM klassifikatsiooni. et al. aastal 1986.

Oma praktikas eelistame mTNM-i klassifikatsiooni, mis võimaldab meil täpsemalt hinnata protsessi etappi ja selle prognoosi. Kolorektaalsete mittemetoloogiliste metastaaside ühtset klassifikatsiooni veel pole, sellistel juhtudel on soovitatav kasutada Gennari klassifikatsiooni.

Ühtse klassifitseerimise lähenemisviis on ülioluline, et võrrelda ravitulemusi erinevates kliinikutes. Esimesed tööd, milles võetakse kokku andmed metastaatilise maksavähi ravi kohta, tutvustasid Adson M.A., van Heerden J.A. (1980) ja Foster G. H., LundyJ. (1981).

Etioloogia ja patogenees.

Erineva lokaliseerimisega pahaloomuliste kasvajate metastaasidega kahjustatakse kõige sagedamini maksa. Jaotiste andmete kohaselt tuvastatakse maksa metastaasid 36% -l pahaloomuliste kasvajatega patsientidest (Foster G.H., Lundy J., 1981)..

Kõige sagedamini esinevad esmased fookused sel juhul käärsoole ja peensoole, mao, kõhunäärme ja suguelundite kasvajad. Harvemini neerude, eesnäärme, kopsude, naha, pehmete kudede, luude ja aju pahaloomulised kasvajad metastaaseeruvad maksas. Pahaloomuliste rakkude kõige tavalisemad teed on lümfogeensed ja hematogeensed..

Sellega seoses on suur tähtsus primaarsete kasvajate abstraktsel kirurgilisel operatsioonil (lümfadenektoomia, resekteeritud elundit varustavate veresoonte eelnev ligeerimine), samuti süsteemsel keemiaravil pärast radikaalset operatsiooni..

Metastaaside kasvukiiruse määravad peamiselt primaarse kasvaja bioloogia, aga ka patsiendi immuunsussüsteemi seisund.

Arvukad uuringud on näidanud, et metastaasid pakuvad peamiselt arteriaalset verevarustust, põhjustades neoangiogeneesi patoloogiliste veresoonte moodustumisega.

Metastaaside kiire kasv tuumorirakkude aktiivset metabolismi ja jagunemist silmas pidades põhjustab sõlmede keskosas isheemiat koos järgneva nekroosiga.

Kasvuprotsesside, nekroosi ja terve maksa parenhüümi perifokaalse reaktsiooni suhe põhjustab ultraheli (ultraheli), kompuutertomograafia (CT) ja magnetresonantstomograafia (MRI) abil metastaatiliste moodustiste mitmesugust semiootikat..

Kolorektaalse vähi metastaaside kahekordistumisaeg maksas on 50 kuni 112 päeva, enamus MTS-i tuvastatakse 1 cm3 (10 miljardit rakku). Seega, kui fookuse maht on 1 mm3, saab seda teoreetiliselt tuvastada 10 kuu pärast (Bozzetti F. jt, 1987).

Maksa metastaaside diagnoosimine.

Maksa fookuste tuvastamisel tuleb meeles pidada, et 95% juhtudest, kui kasvaja kahjustab maksa, on see metastaatiline. See reegel kehtib peamiselt Euroopa riikide kohta. Kagu regiooni riikides on esmaseks patoloogiaks primaarne maksavähk..

Onkoloogiline erksus on eriti oluline patsientide puhul, kellel on varem olnud pahaloomuliste kasvajate ravi. Regulaarsed dünaamilised uuringud kõrge riskiga rühmades võivad metastaase tuvastada varases staadiumis, mis mõjutab ravitulemusi.

Metastaaside diagnoosimine hõlmab kõikehõlmava ultraheliuuringu, spiraalse kompuutertomograafia (CT) kohustuslikku rakendamist, samuti tuumorimarkerite taseme määramist.

Kolorektaalsete metastaaside korral ultraheliga on iseloomulik sümptom veiste silmade sümptom ja kaltsifikatsioonide olemasolu (joonis 1), SKT-ga - kontrastsuse ebatasasus ja heterogeensus ning hüperkontrastiga velje ilmumine arteriaalses faasis (joonis 2). Munasarja- ja emakavähi metastaasidel võib olla tsüstiline tahke struktuur (joonis 3).

Metastaasid on hästi vaskulariseeritud, mida kinnitavad CT, angiograafia (joonis 4) ja värviline kahepoolne kaardistamine (joonis 5). Diagnoosimisraskused tekivad väikeste hüper- ja hüpohoeetiliste metastaaside korral, kui neid tuleb eristada hemangioomide, tsüstide ja maksa abstsessidega.

Sellises olukorras on soovitatav teha maksabiopsia, viimase tundlikkus MTS-ga on meie andmetel 94,2%, spetsiifilisus 100%, üldine täpsus 94,4%.

Joon. 1. Ultraheli pilt MTS kolorektaalse vähi korral

Joon. 2. SKT. Arteriaalne faas. Maksa metastaasid



Joon. 3. SKT tsüstilise tahke struktuuri metastaaside jaoks

Joon. 4. Maksa MTS-i litograafiline pilt

Joon. 5. Värviline kahepoolne kaardistamine. MTS maksas

Luustiku metastaatiliste kahjustuste välistamiseks tehakse skeleti stsintigraafia, uuritakse üksikasjalikult kopse ja seedetrakti. Varasemate sekkumistega pärasoolele on näidustatud vaagnaelundite kompuutertomograafia, et välistada kohalik kordumine.

Massiivse unibari metastaatilise maksakahjustuse korral operatsioonieelsel perioodil on kahjustatud maksaosa keemia- ja portaalne emboolia võimalik, et stimuleerida maksa kahjustamata osa regeneratsiooni.

Kirurgilise ravi põhimõtted.

Maksametastaaside resekteeritavus on erinevate autorite järgi vahemikus 25% kuni 30% (August D.A. et al., 1985). Enamasti on maksa resektsiooni näidustuseks kolorektaalvähi metastaasid, harvemini peensoole, neerude, neerupealiste, mao, piimanäärmete, emaka, munasarjade, kõhunäärme ja melanoomi pahaloomulised kasvajad (Iwatsuki S. jt, 1989)..

Operatsiooni vastunäidustus on kaugete ekstrahepaatiliste metastaaside esinemine. Samal ajal, kui protsessi on kaasatud sellised elundid nagu diafragma, neerupealine ja neer, on võimalik teha kombineeritud operatsioone.

Metastaatilisest kahjustusest tulenevad maksa resektsiooni muud vajalikud tingimused on primaarse kahjustuse radikaalne eemaldamine, samuti ülejäänud maksa piisavad funktsionaalsed varud.

Resektsiooni võimalus määratakse metastaatiliste sõlmede suuruse, asukoha ja arvu järgi, nende suhtega maksa torukujuliste struktuuridega.

Mitte anatoomilisi maksa resektsioone tehakse pindmiselt „hõlpsasti ligipääsetavate” metastaasidega, mille suurus ei ületa 5 cm. Sügavalt paiknevate metastaaside korral, mis on suuremad kui 5 cm, on vajalikud maksa anatoomilised standardsed resektsioonid (joonis 6)..

Erinevates kombinatsioonides teostatud segmentektoomia viiakse läbi maksatsirroosi korral, kui suurema mahu operatsioone ei talutata või maksa segmentide üksikkahjustuste korral. Radikaalseks tuleks pidada neid operatsioone, mille korral resektsioon viiakse läbi vähemalt 1,0 cm kaugusel kasvaja nähtavatest piiridest.

Joon. 6. Maksa standardne anatoomiline resektsioon (operatsiooni aeg)

Kirurgilised kõrghetked.

Toiming toimub tavalise J- või T-kujulise juurdepääsu kaudu. Metastaatilise maksakahjustuse korral on esiteks vajalik kõhuõõne elundite ja retroperitoneaalse ruumi revisioon, et välistada kaugemad metastaasid ja primaarse kasvaja lokaalne kordumine.

Joon. 7. ROHELINE MTS-ga maksas

Pärast maksa visuaalset ja palpatsioonianalüüsi on kohustuslik intraoperatiivne ultraheliuuring (IOUS). IOUS võimaldab tuvastada väikseid (alla 1,0 cm) sügavaid metastaase, mida enne operatsiooni ei tuvastatud, mis 10–15% juhtudest tingib vajaduse muuta varem kavandatud operatsiooniplaani (joonis 7).

Oluline etapp on lümfadenektoomia hepatoduodenaalsidemest. Operatsiooni edasised etapid sõltuvad teostatud maksa resektsiooni variandist ja erinevad vähe erineva geneesiga maksakahjustuste operatsioonide etappidest..

Atraumaatilise vaskulaarse kirurgilise tehnika kasutamine, maksa eemaldatud osa esialgne vaskulaarne eraldamine, kavitatsiooni ultraheli kirurgilise aspiraatori, tõhustatud argooni koagulatsiooni ja kilet moodustavate kleepuvate kompositsioonide kasutamine vähendas märkimisväärselt operatsioonisisest verekaotust ja kirurgilise sekkumise riski.

Operatsioon lõpeb maksa IOUS-ga ja kõhuõõne äravooluga. Pärast histoloogilise uuringu andmete saamist kehtestatakse lõpuks metastaatilise maksakahjustuse staadium, mis määrab haiguse prognoosi ja vajaduse kombineeritud ravi ühe või teise variandi järele.

Operatsioonijärgse juhtimise tunnused.

Esimestel tundidel pärast operatsiooni jälgitakse pidevalt elutähtsaid funktsioone (rõhk, pulss, vere küllastumine, CVP, KShchS, hemoglobiin ja hematokrit, tunnine diurees), väljutamist kontrollib kanalisatsioon.

Erilist tähtsust omistatakse patsientide varasele ekstubatsioonile, tasakaalustatud parenteraalsele ja enteraalsele toitumisele. Maksa suuremahuliste resektsioonide korral täheldatakse maksa sünteetilise funktsiooni olulist langust, millega seoses on vajalik hüpoalbumineemia korrigeerimine, kolloidsete ja kristalloidsete lahuste, aga ka aminohapete ja vitamiinide vereülekanne..

Äärmiselt oluline on kõhu- ja pleuraõõnte regulaarne ultraheliuuring, mille eesmärk on operatsiooni piirkonnas vedelike kogunemise varajane avastamine. Märkimisväärse koguse vedeliku kogunemise korral toimub punktsioon ja sisu evakueerimine ultraheli kontrolli all, millele järgneb bakterioloogiline uuring.

Drenaaž kõhuõõnde eemaldatakse reeglina 5.-7. Päeval. Soodsa ravikuuriga patsiendid viiakse 2.-3. Päeval pärast operatsiooni intensiivraviosakonnast tavapalatisse ja haiglast vabastatakse 14.-17. Päeval.

Enne patsientide väljutamist pärast maksa resektsiooni metastaatilise kahjustuse korral tuleb tingimata kindlaks teha konkreetse patoloogiaga spetsiifilise kasvajamarkeri tase, mis on oluline järgneva dünaamilise vaatluse jaoks.

Patsientide regulaarne läbivaatus viiakse läbi 1 kord 3 kuu jooksul esimese 2 aasta jooksul pärast sekkumist. III - IVA staadiumi metastaatiliste maksakahjustustega on süsteemne keemiaravi kohustuslik.

Maksa metastaaside operatsiooni viivitamatu väljavaade.

Operatsioonijärgsete komplikatsioonide esinemissagedus on 19 kuni 43%. Operatsioonijärgne suremus on vahemikus 4–7%. Lisaks on samaaegse tsirroosiga patsientide suremus 37%, tsirroosi puudumisel - 2% (Iwatsuki S. et al., 1989)..

Keskmine eeldatav eluiga metastaatilise maksakahjustuse korral ilma ravita on 6 kuud. Süsteemne keemiaravi pikendab eluiga kuni 9–12 kuud.

Silmatorkav kontrast on kirurgilise ravi tulemused. Kolorektaalse vähi metastaaside eeldatav eluiga 1–5 aastat pärast operatsiooni on 90%, 69%, 52%, 40% ja 37%.

Peaaegu sama palju patsiente elab ja opereerib metastaaside saamiseks muudest esmastest allikatest: 75%, 54%, 47%, 38% ja 20%. Oodatava eluea erinevus ei ole statistiliselt oluline (Iwatsuki S. jt, 1989).

Üksik- ja mitmete metastaaside eeldatav eluiga pärast operatsiooni ei erine oluliselt, kuid 4 ja enama metastaaside arvu korral on see oluliselt madalam.

Kolorektaalsete metastaaside eeldatava eluea analüüsimisel sõltuvalt primaarse kasvaja staadiumist ilmnes Duke'i järgi oluline erinevus B- ja C-rühmade vahel ning erinevuste puudumine C- ja D-rühma vahel (metastaasid sünkroonis maksa primaarse kasvajaga).

Lisaks oli B-etapis 5-aastane eluiga 36%, C-l 25% (Iwatsuki S. jt, 1986). Metastaatilise maksakahjustuse erinevatel etappidel täheldati statistiliselt olulisi eeldatava eluea erinevusi pärast operatsiooni. I etapis 3 aasta jooksul elab 73% kolorektaalse vähi metastaasidega patsientidest, II staadiumis - 60%, III staadiumis - 29%.

Eeldatava eluea võrdlemisel, sõltuvalt operatsiooni mahust, saadi halvemaid tulemusi pikendatud hemihepatektoomia korral, väiksema mahuga lobektoomiate ja maksa resektsioonide korral. Eeldatav eluiga pärast lobektoomiat, vasakpoolset külgmist segmentektoomiat ja maksa marginaalseid resektsioone oli sama.

See on tingitud asjaolust, et suurte, tsentraalselt paiknevate metastaaside korral tehakse maksa pikendatud resektsioonid, väikeste perifeersete kahjustuste korral marginaalsed resektsioonid.

Pärast maksa resektsiooni enne haiguse retsidiivide ilmnemist täheldati süsteemse keemiaravi ajal pikemat elu kui patsientidel, kes seda ei saanud.

Eeldatav eluiga pärast maksa resektsiooni metastaatilise kahjustuse tõttu ei erine erinevates vanuserühmades ega sõltu ka soost. Eeldatav eluiga ilma metastaaside taastumiseta on 9-10 kuud, 46% patsientidest, kellele tehti metastaatilise kahjustuse tõttu maksa resektsioon, elab 2 aastat ilma retsidiivita, 3 aastat - 28%.

Kõik III astme maksa metastaasidega patsiendid taastuvad 2 aasta jooksul pärast maksa resektsiooni, samal ajal täheldatakse I staadiumi retsidiivi ainult 28% -l. I, II ja III staadiumis on operatsioonist retsidiivini keskmiselt vastavalt 15, 9 ja 7 kuud.

39% -l juhtudest on korduvate metastaaside koht maks, 17% -l kopsud, 21% -l vaagen, 13% -l retroperitoneaalsed lümfisõlmed, 3,5% -l aju. Kõige sagedamini esinevad retsidiivid kolorektaalvähi korral (75%).

Mõnel juhul on resektsioonid korduvate metastaaside korral võimalik isegi pärast ulatuslikku maksa resektsiooni. Viimastel aastatel on maksametastaaside kirurgiline ravi üha enam ühendatud regionaalse keemiaravi, intraportaalse ja koljusisese kemoemboliseerimise, perkutaanse alkoholiseerimise, väikeste metastaaside sõlmede krüodestruktsiooni ning mikrolainetega ja laseriga hävitamisega, samuti immunomoduleeriva raviga..

Vaatamata suurele hulgale väljaannetele, mis osutavad maksa metastaaside kirurgilise ravi vaieldamatule efektiivsusele, on arstide seas endiselt arvamus kahjustuse suremusest ja seetõttu ei suunata märkimisväärset osa patsientidest spetsialiseeritud hepatoloogilistesse haiglatesse ja keskustesse.

Kirurgilise hepatoloogia seminaride sisseviimine kõrgemate meditsiiniasutuste programmidesse, samuti eri erialade arstide täiendõppe teaduskonnad parandavad märkimisväärselt vähihaigete ravi tulemusi.

Paljutõotavad uurimisvaldkonnad on maksa metastaaside varajase diagnoosimise valdkonnas, multimodaalsete ravimeetodite arendamine, sealhulgas minimaalselt invasiivsed esmaste ja korduvate maksa metastaaside ravimeetodid.

Vaja on viia läbi mitmekeskne uuring vastavalt kokkulepitud protokollidele, ainult see lähenemisviis võimaldab meil välja töötada optimaalse algoritmi metastaatilise maksakahjustuse raviks.