Metastaaside maksaoperatsioon

22. veebruar 2017, kell 19:05 Artikli ekspert: Antonov Maxim Viktorovitš 0 6 240

Enne maksaoperatsiooni määramist onkoloogia jaoks kaalub arst kõik riskid ja positiivsed punktid ning kui asjaolud toetavad operatsiooni, tehakse resektsioon, millele järgneb ebanormaalsete rakkude eemaldamine. Maksa metastaaside operatsioon on näidustatud juhul, kui see meede aitab vabaneda kasvajatest ja pikendada patsiendi elu. Milline on maksa metastaaside ravi näidustatud, millised on patoloogia arengu põhjused ja kui palju saab inimene elu pikendada, kui metastaasidega tehakse maksaoperatsioone?

Mis on metastaasid?

Metastaasid on sekundaarsed pahaloomulised vähirakud, mis kahjustavad siseorganite kudesid, hävitades terved rakud ja häirides elundi tööd. Kui sekundaarsed patoloogilised rakud tungivad maksa, on selle normaalne toimimine häiritud, elundi suurus kasvab ja enneaegse ravi korral hävitatakse täielikult. Kui haigus tuvastatakse algstaadiumis, on inimesel võimalus vähist taastuda, kuid etappidel 3-4 on paranemisvõimalused väikesed.

Maksas moodustumise põhjus

Sekundaarsete vähirakkude moodustumise põhjused on järgmised:

  • mao- ja söögitoru vähi areng;
  • käärsoolevähi;
  • kopsukoe onkoloogia;
  • pankrease vähk;
  • neeruvähk
  • melanoom.

Keha maks täidab paljusid funktsioone, üks neist on toksiinide vere filtreerimine ja puhastamine, seetõttu on mis tahes elundi onkoloogia korral metastaaside tekke oht maksakudedes suur.

Maksametastaaside oht

Sekundaarsed vähkkasvajad, tungides elundi kudedesse, häirivad selle toimimist, põhjustades keha talitlushäireid, muutub inimene veelgi haavatavamaks ja kaldub tõsistele tüsistustele. Lisaks neile häiretele kutsuvad sekundaarsed vähirakud esile tugevat valu, mille korral patsient ei saa normaalselt elada. Sel juhul on vaja erakorralist kirurgilist abi..

Diagnostika

Lõpliku diagnoosi määramiseks näidatakse patsiendil biokeemilise vereanalüüsi ja biopsiaproovide võtmist. Metastaaside lokaliseerimise ja elundikahjustuse määra kindlaksmääramiseks on ette nähtud MRI või CT diagnoos. Metastaaside lokaliseerimise täpsustamiseks tehakse angiograafiline uuring. Kirurgilise sekkumise protsessis kasutatakse ultraheli diagnoosimist, mis aitab tuvastada patoloogia täiendavaid koldeid.

Kirurgilise eemaldamise näidustused

Kui patsiendi elundit mõjutavad parema või vasaku labaosa üksikud onkoloogilised kasvajad, on kirurgiline sekkumine õigustatud - inimesel on võimalus haigusest üle saada ja metastaasidest vabaneda. Kuid kui metastaaside esinemine elundis on mitmekordne, hakkas arenema tsirroos ja tervetest kudedest jäi alla 20%, pole metastaaside eemaldamise operatsioonil mõtet.

Maksa metastaaside operatsioonide tüübid

Kui esmane kasvaja andis maksale metastaasid, kuigi need on ulatuslikud, määratakse radikaalne operatsioon, mille käigus eemaldatakse osa elundist või viiakse läbi siirdamine. Kui operatsioonijärgsed komplikatsioonid puuduvad, saavad pooled juhtudest inimesed sellise patoloogiaga elada 5-7 aastat. Kui vähkkasvajad on juhuslikud ja maksas pole pöördumatuid protsesse veel alanud, tehakse laparoskoopiline operatsioon, mille käigus eemaldatakse väikese punktsiooni abil elundi kahjustatud osa. Kui patsiendil hakkas tekkima tsirroos, tehakse operatsioon minimaalselt ja ulatusliku tsirroosiga on see operatsioon absoluutselt vastunäidustatud, kuna maksa metastaaside kirurgiline ravi ei anna mingit mõju.

Kui patsiendil on maksa metastaaside kõlbmatu vorm, kuid kasvaja suurus ei ole üle 50 mm, soovitab arst protseduuri, mida nimetatakse krüokirurgiaks. Protseduur seisneb vähi mõjutamises vedela lämmastikuga, samal ajal kui inimene saab elada 3–5 aastat. Millist tüüpi operatsioon on kõige ohutum ja tõhusam, otsustab arst diagnostiliste testide põhjal.

Toitumine patoloogia ravis

Pärast edukat kompleksravi ja metastaasidest vabanemise operatsiooni peab inimene kogu oma elu jooksul järgima säästvat dieeti. Vähi korral soovitatakse dieedist välja jätta võimalikult palju loomset päritolu valke ja rasvu, rasvaseid ja vürtsikaid toite, maiustusi, konserve, alkoholi ja sigarette. Eelistatakse köögiviljatoite, aurutatud või keedetud. Küll on teretulnud rikkalik jook, näiteks roosi puusade infusioon, mis taastab vitamiinide ja mineraalide tasakaalu kehas.

Võite kasutada ka piimatooteid, nimelt madala rasvasisaldusega keefiri ja hapukoort, kodujuustu, kääritatud küpsetatud piima, jogurtit. Need tooted aitavad taastada soolestiku kasuliku mikrofloora, luua mao tööd pärast radikaalset ravi. Tasub süüa sageli, kuid vähehaaval, üks portsjon ei tohiks olla suurem kui 250 grammi, et saaksite seedesüsteemi maha laadida ja maksa mitte häirida.

Taastumise prognoos

Kui algstaadiumis tuvastati esmane neoplasm ja elundi metastaasid on üksikud, siis pärast kasvaja ja sekundaarsete patoloogiliste rakkude eemaldamise operatsiooni saab inimene elada 5-7 aastat, järgides kõiki arsti reegleid ja soovitusi. Kõige soodsam olukord on siis, kui maksas olevad sekundaarsed vähirakud on üksikud ja peamine tuumor kontsentreeritakse soolestikku, seejärel viiakse läbi kahjustatud organi ja maksa radikaalne eemaldamine. Kui vähirakud sisenevad maksa maost, kõhunäärmest ja neerudest, halveneb ellujäämise prognoos. Selle diagnoosiga saab inimene elada maksimaalselt kuus kuud..

Maksa metastaaside ravi: kas on võimalik peatada kasvaja kasvu

Maks on metastaaside arenguks soodsa anatoomiaga organ, kuna seda läbib tohutu portaalveen. Sekundaarsed fookused tekivad pahaloomuliste kasvajate taustal teistes elundites, mille rakud tungivad vereringega maksa. Kahjuks on metastaaside protsessi õigel ajal peaaegu võimatu tuvastada, seda keerulisem on vähktõbe diagnoosida varases arengujärgus.

Mis on maksa metastaasid?

Maksa metastaasid on tuumori fookused, mis esinevad patoloogiliste rakkude teisaldamise taustal teisest kahjustatud piirkonnast. Pahaloomulise kasvaja üheks iseloomulikuks tunnuseks on võime metastaaseeruda. Patsiendi eeldatav eluiga sõltub metastaaside arvust..

Praeguseks on maksavähk jagatud kahte rühma, sõltuvalt algharidusest:

  • primaarne (maksaõõnes moodustub kasvaja);
  • sekundaarne (maksa tungivad metastaasid kasvajast, mis areneb edasi muudesse elunditesse).

Metastaaside sordid

Metastaatilise protsessi peamine klassifikatsioon põhineb nende leviku teel. Peamised neist on:

  1. Hematogeenne - metastaasid levivad vere kaudu.
  2. Lümfogeensed mõjutatud rakud levivad lümfi kaudu.
  3. Implantaat - kahjustus toimub teist tüüpi vedelike kaudu.

Lisaks võivad vähirakud liikuda ümber keha ortodrode (loomuliku verevoolu suunas) või tagasi liikuda (verevoolu vastassuunas). Metastaasid haigest elundist kantakse üle tervele, moodustades uued pahaloomulised kahjustused. Nii et näiteks emakakaela, mao või soolte vähk võib pöördumatu protsess mõjutada maksa, neerusid, luid ja muid organeid ja süsteeme.

Põhjused

Maksa metastaasid ja nendega seotud sümptomid arenevad patoloogiliste rakkude leviku vastu vereringes. Kui metastaaside moodustumine on kaugel, võime rääkida haiguse tähelepanuta jätmisest. Sel juhul räägime kõige tõenäolisemalt 4 vähi staadiumist, mida ei saa ravida. Vaatamata pahaloomulise kasvaja kahjustuse asukohale käitub vähk keha suhtes äärmiselt agressiivselt.

Maksametastaaside arengu tunnusjoon

Iga päev läbib maks iseenda kaudu suure hulga verd - umbes 1,5 liitrit 60 sekundiga. Umbes 30-35% tuleb arterite kaudu, ülejäänud - portaalveeni kaudu soolestikust.

Maksasõõnes asuvad spetsiifilised sinusoidsed kapillaarid, milles verevool aeglustub, venoosne sisu ühendub arteriaalsega ja siseneb seejärel madalama vena cava kaudu uuesti südamesse. Just see maksa verevarustuse põhimõte on vähirakkude leviku ja arengu jaoks kõige soodsam..

Peamised vähiliigid, maksa metastaatilised

Vähirakud on võimelised liikuma kahjustatud piirkonnast tervetesse kudedesse kogu kehas, mõjutades uusi kohti. Maksa metastaasid võivad ilmneda järgmiste elundite vähi taustal:

  • kõht;
  • eesnääre;
  • kilpnäärmed;
  • rinda
  • kõhunääre;
  • sapikas;
  • kopsud.

Kui ülalnimetatud elundites täheldatakse vähi lokaliseerimist, tõenäosusega 50%, näitab patsiendi diagnoos metastaaside vohamist maksas. Vähem levinud on juhtumid, kus ebanormaalsed rakud levivad söögitoru vähi või melanoomi tõttu.

Omamoodi vähkSümptomid
PiimanäärmevähkIlmub nibudest tühjendus, rinnus on tunda tihendit. Nahk muutub (muutub punaseks, paistetub, moodustub "sidrunikoor"). Nibud tõmbuvad tagasi.
KopsuvähkPeamised sümptomid on köha ilmnemine, õhupuudus, valu rinnus, kehakaalu langus, vere rögaeritus.
Soolevähk (kolorektaalne)Märke ei hääldata, mõnikord võivad need puududa täielikult. Haiguse progresseerumisega sümptomid suurenevad.
Pankrease vähkVarase kartsinoomi astmega ei kaasne spetsiifilisi sümptomeid. Mõnikord maskeerub haigus diabeediks. Peamised nähud on valu ja kollatõbi, mida täheldatakse 90% -l patsientidest.
MaovähkPatoloogiaga kaasneb nõrk kliiniline pilt. Kuna sümptomid on ebastabiilsed, saab neid õige toitumise ja ravimite abil kõrvaldada..

Metastaaside oht

Metastaaside protsess mõjutab keha jõudlust negatiivselt. Metastaaside aktiivsel levikul on järgmised tagajärjed:

  • vitamiinide ja mineraalide töötlemisel on viivitusi;
  • elundid ei ole varustatud glükoosiga;
  • hormoone ei toodeta;
  • maksaensüüme, valke ja rasvu ei toodeta.

Lisaks võivad metastaasid mõjutada selgroogu, põhjustades puude. Hädaolukorras võib olla vajalik kiireloomuline kirurg.

Maksa metastaaside sümptomid

Alguses ei pruugi haigus kuidagi avalduda. Kohe võib märgata ainult üldist nõrkust, kaalukaotust ja palavikku. Diagnoosimiseks on vaja spetsialisti abi. Patoloogilise protsessi kõige iseloomulikum manifestatsioon on:

  • valulikkus paremas jumalas ribide all;
  • iiveldus, oksendamine;
  • raskustunne maos;
  • kollatõbi;
  • tume uriin;
  • kergendavad väljaheited;
  • sügelus
  • kahvatus;
  • astsiit;
  • verejooks.

Kuid kahjuks võivad selliste sümptomitega kaasneda ka muud maksa patoloogiad. Seetõttu peaksite vähimagi kahtluse korral pöörduma arsti poole.

Tähelepanu! Tugev valu maksas on esimene signaal, et kasvaja kasvab liiga kiiresti. Sellisel juhul peate viivitamatult pöörduma arsti poole.

Diagnostilised meetodid

Enne maksa metastaaside ravimist on väga oluline täpselt kindlaks teha vähi määr. Kõige tõhusama ravimeetodi väljakirjutamiseks pakub meditsiin uuenduslikke diagnostilisi meetodeid, samuti instrumentaalseid ja laboratoorseid uuringuid..

Labor

Lisateabe saamiseks määravad arstid laboratoorsed diagnostikameetodid, nimelt:

  • biokeemilised ja üldised vereanalüüsid;
  • kasvajamarkerite vereanalüüs.

Täielik vereanalüüs on informatiivne haiguse varases staadiumis. Vähi ja metastaaside esinemise kohta saate otsustada, kui tulemustes on mõned kõrvalekalded:

  • valgevereliblede arv üle normi;
  • ESR ületab lubatud piire;
  • hemoglobiinisisaldus on vähenenud;
  • trombotsüütide puudus.

Kuid kuna selliseid muutusi saab veres tuvastada muudel põhjustel, ei tohiks järeldusi teha ainult üldise vereanalüüsi tulemuste põhjal, vajalikud on ka täiendavad uuringud..

Kui patsiendile määratakse biokeemiline analüüs, võib karbamiidi, gamma-globuliini, bilirubiini, fibrinogeeni suurenemine viidata vähile. Kasvajamarkerite analüüs võimaldab tõhusamalt ja korrektsemalt uurida, kuna vähirakud toodavad spetsiifilisi antigeene - valke. AFP analüüsi peetakse kõige informatiivsemaks..

Instrumentaalne

Metastaaside ja vähi diagnoosimiseks on patsientidele ette nähtud instrumentaalsed uuringumeetodid, mis hõlmavad:

  • Ultraheli (ultraheli kasutatakse maksakoe kasvajate visualiseerimiseks);
  • CT-skannimine (soovitatav igat tüüpi vähi diagnoosimiseks);
  • MRI (aitab eristada pahaloomulisi ja healoomulisi, suurema täpsuse jaoks saab kasutada kontrasti);
  • angiograafia (määratud veresoonkonna seisundi ja verevoolu, patoloogiliste muutuste kestuse määramiseks).

Samuti kasutatakse tingimata histoloogiat, milles muudetud kudedest võetakse proovid järgnevaks uuringuks. Protseduuri võib läbi viia punktsiooni vormis, minimaalselt invasiivsel teel või operatsiooni ajal.

Metastaaside ravi

Maksa metastaasid on halva prognoosiga probleemid. Paljud patsiendid surevad aasta pärast sekundaarsete kasvajate avastamist. Hiljuti keelduti kliinikus selliste patsientide abistamisest, kuna ravi ei andnud oodatud mõju. Tänapäeval on maksametastaaside kõige tavalisem ravi järgmiste meetoditega:

  • keemiaravi
  • kiiritusravi;
  • operatsiooni teel.

Kirurgiline sekkumine

Maksa metastaaside kirurgilist ravi kasutatakse väga laialdaselt, elulemus 5 aasta jooksul on 20–45%. Kirurgilise ravi näidustused võivad olla järgmised:

  • üksikud metastaasid;
  • metastaasid, mis ei mõjutanud veresoonkonda.

Maksa metastaaside kirurgilist ravi ei teostata, kui väljaspool elundit asuvad kauged kolded.

Embolization

See protseduur on vaskulaarse emboolia kombinatsioon kiiritusraviga. Radioemboliseerimise eesmärk on peatada patogeensete rakkude kasv ja nende hävitamine. Selleks süstitakse ravim arteritesse, mis varustavad pahaloomulisi moodustisi verega. See takistab kasvajal toitumist, kasvu ja tervislike elundite mõjutamist..

Sageli kasutatakse seda tehnikat maksa, seljaaju ja aju vähi korral. Hoolimata asjaolust, et radioemboliseerimine võimaldab teil saavutada hea efekti, on meetod tulvil ebameeldivate kõrvalreaktsioonide - sealhulgas valu, mida saab peatada tuimestusainega.

Kiiritusravi

Ravi jaoks kasutatakse röntgenkiirte erilisi omadusi, mis võivad tungida läbi kudede ja kõrvaldada patogeensed rakud. Kiiritusravi saab läbi viia erinevatel meetoditel, nimelt:

  • väline (kasvajat mõjutab aparaat väljaspool patsiendi keha);
  • kolmemõõtmeline konformaalne (kasvajat tähistatakse arvuti abil, kiirgus mõjutab ainult vähirakke, vältides tervislike elundite ja kudede kiiritamist);
  • stereotaktiline (kasvajat mõjutab suure võimsusega radiatsiooni fokuseeritud valgusvihk).

Keemiaravi

Keemiaravi on vähiravi meetod, mille puhul kasutatakse ebatüüpiliste rakkude eemaldamiseks kemikaale ja ravimeid..

Reeglina manustatakse ravimeid intravenoosselt või kateetri kaudu otse kahjustatud elundisse. Harjutatakse ka kapsli sisseviimist ravimiga pahaloomulisse kasvajasse operatsiooni ajal.

Selle ravi eeliseks on minimaalne kõrvaltoimete arv, suunatud tegevus. Keemiaravi ravimina kasutatakse laialdaselt:

Suunatud teraapia

Vähi sihipärane ravi võib saavutada kemoterapeutilise tehnikaga sarnase efekti, kuid piisab ravimite võtmisest tableti kujul. Sellist ravi viiakse läbi ainult tsütostaatikumidega, mis suurendavad protseduuri tõhusust. Sihtravi eelised on:

  • efektiivsus vähirakkude vastu, mis reageerivad püsivalt keemiaravile;
  • ravimid ei avalda kahjulikku mõju tervetele rakkudele, toimivad kasvajale sihipäraselt, põhjustades minimaalselt kõrvaltoimeid;
  • kombinatsioonis keemiaraviga suurendavad suunatud ravimid ravi efektiivsust;

Taastumisprognoosid

Kui metastaasid on mõjutanud enamikku elundist, ei ole vaja rääkida soodsast prognoosist, kuid patoloogiat saab varases staadiumis korrigeerida. Sekundaarsed pahaloomulised kasvajad on ohtlikud, kuna need võivad põhjustada sisemist verejooksu, mis muudab prognoosi halvemaks.

Varase diagnoosimisega, kui kasvajad on üksikud ja elund pole veel funktsionaalsust kaotanud, võime pärast operatsiooni loota positiivsele tulemusele. Pärast ravi saavad patsiendid, kelle lauses on vähk, elavad umbes 5-6 aastat ja kui ravi pole, siis mitte rohkem kui aasta.

Eeldatav eluiga metastaasidega

Nagu meditsiinipraktika näitab, on postoperatiivseid tüsistusi 19 kuni 43%. Surmav tulemus ilmneb 4–7% -l opereeritutest. Kui onkoloogiat raskendavad muud maksahaigused, ulatub surmajuhtumite arv 37% -ni, tingimusel et komplikatsioonideta patsientidel - ainult 2%.

Mitme metastaasi korral ilma vajaliku ravita ei ületa oodatav eluiga kuut kuud. Sel juhul pikendab keemiaravi seda kuni 9 kuud.

Patsiendi eeldatav eluiga sõltub sellest, millises staadiumis probleem diagnoositakse. Pärast kirurgi sekkumist on kolmeaastane elulemus metastaaside esimesel etapil 73%, teisel etapil - 60%, teisel etapil - ainult 29%.

Metastaaside ägenemine pärast resektsiooni toimub sageli 6-9 kuu pärast. 46% patsientidest suudab umbes 2 aastat elada ilma retsidiivideta, ainult 28% - 3 aastat.

Palliatiivne teraapia

Onkoloogiliste patoloogiate palliatiivset ravi kasutatakse juhul, kui kasvajavastane ravi ei võimalda oodatud efekti saavutada. Ravimeetmed aitavad parandada patsiendi elukvaliteeti ja mõjutatud organi funktsionaalsust.

Palliatiivse ravi eesmärk on viia haiglasse kuuluva terminaalse patsiendi elukeskkonnale võimalikult lähedased tingimused surmani. Samal ajal korraldavad eksperdid konsultatsioone ja pakuvad psühholoogilist abi nii surevatele kui ka tema pereliikmetele.

Maksa metastaaside sümptomid enne surma

Vähemalt ühe allpool toodud sümptomi olemasolu ei tähenda sugugi, et läheneks "lõpp". Kuid peaksite pöörama tähelepanu järgmistele signaalidele:

  • lima kogunemise tõttu ülemistes hingamisteedes võib vilistav hingamine häirida, hingamise sagedus ja intensiivsus muutuvad;
  • ilmneb nõrkus, unisus;
  • deliirium, segane teadvus, hallutsinatsioonid;
  • krambid
  • isutus, neelamisprobleemid;
  • kontrollimatu urineerimine ja soolestiku liikumine;
  • nahk muutub kahvatuks, mõnikord isegi sinakaks;

Vähktõvega patsiendid tunnevad peatset lähenemist, taastumise lootus on suremas. Inimene juhib enamasti valetavat elustiili, on teadvuseta, kogu aeg poolunne, psühholoogiliselt hoolitsetud. Sellised inimesed saavad keskkonnast distantseeruda, kaotada oma psüühika üle kontrolli..

Piinamise leevendamiseks ärge keelduge psühholoogi abist. Sugulased peavad pühendama maksimaalselt oma aega surevale pereliikmele, püüdma teda tähelepanu kõrvale juhtida, aitama tal elu parimaid ja positiivsemaid hetki meelde jätta, pakkudes mugavaid tingimusi.

Kuna selles seisundis on valu väga tugev, määravad arstid valuvaigisteid, peamiselt narkootilisi aineid, mida saab rangelt retsepti järgi..

Kahjuks pole keegi vähktõvest tänapäeval ohutu. Ja hoolimata meditsiini ja farmakoloogia progressiivsusest, on sellest vaevust täiesti võimatu taastuda. Pöördumatute tagajärgede vältimiseks ärge unustage regulaarset arstlikku läbivaatust. Ainult õigeaegne diagnoosimine ja õige ravi taktika pikendavad patsiendi elu.

Maksa resektsioon metastaaside korral

Kolorektaalse vähi intrahepaatilised metastaasid põhjustavad onkoloogidele ja kirurgidele sageli dilemmat, kuna neil on oluline mõju haiguse prognoosile ja komplikatsioonide tekkimise võimalus. Enamik patsiente ravitakse praegu ainult keemiaraviga, mõnikord väga pettumust valmistavate tulemustega [2, 5, 6]. Enamasti on maksa metastaaside põhjustajaks kolorektaalne vähk. Praegu on maailmas selle patoloogiaga inimesi üle 3,5 miljoni, igal aastal haigestub veel umbes miljon ja sureb 500 000. Kolorektaalvähk võtab onkoloogilise haigestumuse struktuuris 4. koha ja onkoloogilise suremuse teisel kohal maailmas [14]. Spetsiifilise ravita patsientide keskmine eeldatav eluiga ei ületa 2–6 kuud alates diagnoosimise hetkest. Ainus tinglikult radikaalne selliste patsientide ravimeetod, mis võimaldab patsiendi elu pikendada, on elundi resektsioon [7, 9]. Pikka aega peeti kolorektaalse vähi maksa metastaase, välja arvatud harvadel juhtudel eraldatud ja kirurgiliselt täielikult eemaldatud sõlmedega, ravimatuks, kuna ebarahuldavad viivitamata ja pikaajalised tulemused piirasid nende kasutamist onkoloogilises praktikas. Viimastel aastatel on selle probleemi kirurgilises ravis siiski toimunud kindel positiivne nihe. Samal ajal on operatsioonijärgsete komplikatsioonide näitajad märkimisväärselt hajutatud (6,8 kuni 35,0%) koos nende taseme tõusuga eakatel. Neid seostatakse sageli operatiivse verekaotusega ja peaaegu kolmandikul patsientidest (27,6%) nõuab nende korrigeerimine veretoodete märkimisväärset vereülekannet [13]. Samal ajal langes suremus, moodustades 0–3,6%. Paljud seostavad seda progressi metastaaside varase tuvastamisega, mis on tingitud patsientide intensiivsest jälgimisest pärast kolorektaalse vähi operatsiooni ja nende resektsioonivõime suurenemist, kasutades kaasaegset tehnoloogiat [4, 15]. Samal ajal on retsidiivide määr endiselt kõrge, ulatudes esimese 5 aasta jooksul 65% -ni. Mitmed uuringud ei kinnita maksa metastaaside resekteeritavuse suurendamise positiivset mõju patsientide 5 ja 10-aastasele elulemusele, mis on vastavalt 30 ja 18%. Sellegipoolest märgime, et praeguses etapis õnnestub radikaalse operatsiooni teostada ainult 5–25% inimestest. Operatsioonist keeldumise põhjuseks on sellised tegurid nagu ekstrahepaatiline tuumori levik, mitme bilobaari maksakahjustuse esinemine, peamiste veresoonte ja kanalite kaasatus ning tõsiste kaasuvate haiguste esinemine [26]. Need vastunäidustused ei ole mõnel juhul siiski absoluutsed. Kaasaegse keemiaravi kasutamine, portaalveeni harude emboliseerimine, maksa resektsioonimeetodite ja kasvaja lokaalsete hävitamismeetodite kombinatsioon võimaldab viia mõned mittetoimivad patsiendid operatiivsete rühma, s.o. suurendage mõjutatud maksakoe resektsioonivõimet. Kolorektaalse vähi metastaaside tinglikult radikaalse operatsiooni saanud patsientide viieaastane elulemus on 25–35%. Hea prognoosiga patsientide rühmades võib see näitaja ulatuda 35–58% -ni [19, 20].

Kolorektaalse maksa metastaaside operatsiooni ajalugu. Maksaoperatsioon on arenenud enam kui 100 aastat ja ulatuslikke maksa resektsioone on tehtud enam kui 50 aastat, kuid parenhüümi ja parenhüümi hemostaasi eraldamise tehnika probleemid on tänapäeval endiselt väga aktuaalsed. Kirurgilise hepatoloogia ilmumise alguses kirjeldati maksa ebatüüpiliste resektsioonide meetodeid, mis viidi läbi ilma veresoonte ja kanalite siseorgani arhitektuuri range kontrollimiseta. Viimasel kümnendil on hepatoloogi kirurgide seas väljendatud rahulolematust sellist tüüpi operatsioonidega [2, 15, 17]. Laienev radikalism kolorektaalse etioloogia metastaatiliste kasvajate ravis on soov radikaalselt opereerida isegi elundi parenhüümi ulatuslike kahjustustega, mis on esitanud nõudmise mitteanatomiliste resektsioonimeetodite läbivaatamiseks. Praegu on nii välis- kui ka kodumaises kirjanduses palju väljaandeid maksa laiendatud resektsioonide kohta koos veresoonte ja selle kanalites oleva kanali esialgse ligeerimisega ning järgneva elundi dissekteerimisega piki interlobaalseid pragusid. Selliseid operatsioone hakati nimetama "anatoomilisteks", "juhitud" või "tüüpilisteks" resektsioonideks. Ja veel, kaasaegses kirurgilises hepatoloogias kasutatakse maksas mitmesuguseid kirurgilisi abivahendeid, sõltuvalt protsessi staadiumist ja ulatusest. Kaasaegse kirurgilise hepatoloogia arengu suundumused viivad asjaolu, et mõned autorid teostavad erandjuhtudel ebatüüpilisi resektsioone - anatoomilise sekkumise võimatuse või äärmiselt suure riskiga. Maksaoperatsioonid pole välistatud isegi vastunäidustuste, näiteks mitme- ja / või bilobarmetastaaside esinemise korral, allesjäänud parenhüümi maht on alla 30%, kuue segmendi lüüasaamine, ekstrahepaatiliste metastaaside esinemine, peamiste laevade või kanalite osalus kasvaja infiltratsioonis. Kuni viimase ajani peeti selliseid patsiente ravimatuks. Praeguses etapis on kirurgiline ravi võimalik pärast süsteemse neoadjuvandi keemiaravi, transarteriaalse kemoemboliseerimise (TACE) ja / või portaalveeni mis tahes haru emboliseerimist [10, 11, 12]. Väärib märkimist, et on olemas uuringud (Sasaki A. jt, 2005), mis näitavad, et operatsioonieelne TACE halvendab isegi prognoosi (5-aastase elulemuse oluline vähenemine võrreldes kontrollrühmaga) [36]. Viimastel aastatel kirjeldatakse kirjanduses maksa laiendatud ja kombineeritud operatsioone koos peamiste veresoonte ja naaberstruktuuride resektsiooniga, samuti kolorektaalse vähi ekstrahepaatiliste fookuste eemaldamisega. Y. Sakamoto jt. teatada kahest edukalt läbi viidud sekkumisest pikendatud hemihepatektoomia korral koos kõigi peamiste maksaveenide resektsiooniga koos madalama veena cava esiseinaga, millele järgneb otsene anastomoos parema maksaveeni tüve ja madalama veena cava vahel [35].

Ulatuslikud maksa resektsioonid on kõhuõõneoperatsioonide kõige raskem osa, mis on tingitud elundi vaskulaarstruktuuride keerukatest topograafilistest ja anatoomilistest seostest, suurte veresoonte lähedusest ja parenhüümi rikkalikust vaskularisatsioonist. Operatsiooni ajal sageli esinev massiline ja raskesti kontrollitav verejooks põhjustab operatsioonijärgsel perioodil mitmesuguste komplikatsioonide tekkimist: mitme organi rike, koagulopaatia, dissemineerunud intravaskulaarne koagulatsioonisündroom (DIC) ja võib põhjustada ebasoodsat tulemust [19, 28]. Kõrgtehnoloogiate kasutuselevõtt kliinilises praktikas viimasel kümnendil, immunoloogia, kudede ühilduvuse ja ravimite teadmiste rakendamine on võimaldanud meil teostada ulatuslikke ja kombineeritud maksa resektsioone, millel on vähem vigastusi ja kirurgilise kasu oht. Kirurgiliste tehnikate areng, ultraheli intraoperatiivne kasutamine, kirurgilised aspiraatorid, pneumotermokoagulatsioon, argooni ja heeliumi koagulaatorid on võimaldanud paljudel patsientidel märkimisväärselt vähendada intraoperatiivset verekaotust. Viimastel aastatel on raadiosageduse energia aktiivne kasutamine saavutanud häid tulemusi. Raadiosagedusliku energia kasutamist elundite resektsioonides on Londoni Hammersmithi haiglas kasutatud alates 2002. aastast. G. Navarra kasutas parenhümaalse hemostaasi saavutamiseks 79-aastasel naisel ühe kolorektaalse vähi metastaasiga parempoolse hemihepatektoomiaga raseda sagedusliku aborti aparaati (RFTA). RF-elektrood sukeldati elundi koesse piki kavandatud resektsiooni joont, moodustades sellega hüübimiskroositsooni. Maksa kude lõhestati teravalt peaaegu termiliselt hävitavalt. Täiendav ligeerimine või veresoonte lõikamine ei olnud vajalik. Antud kliiniline näide oli lähtepunktiks RFTA-seadmete laialdasele kasutuselevõtmisele maksa parenhüümi korral, mida mõjutavad primaarse kasvaja või kolorektaalse vähi metastaasid.

Juhtudel, kui on võimalik läbi viia maksa väravates olevate anumate ennetav ligeerimine, on vastava maksaveeni parenhümaalne ligeerimine, samuti verekaotuse organi veresoonte isoleerimise meetodite kasutamine tavaliselt väike ja ei ületa 1000-1500 ml. On asjakohane öelda, et suurte maksatuumoritega (mitte ainult metastaatilise etioloogiaga), mis asuvad madalama vena cava lähedal ja idandavad peamisi maksaveene, on intensiivse intraoperatiivse hemorraagia oht äärmiselt kõrge. Sellistes olukordades võib verekaotuse maht ületada 5000–10000 ml [1, 26, 29]. Oluline on märkida, et hoolimata metastaatilise maksakahjustuse laienevast kirurgilisest radikalismist võimaldas ainult kirurgilise ravi ja keemiaravi kombinatsioon parandada pikaajalisi tulemusi ja suurendada praeguses staadiumis 5-aastast elulemust [3, 6, 18].

Kolorektaalse vähi metastaasidest mõjutatud maksa resektsiooni ja vastunäidustused. Kirurgilise hepatoloogia valdkonna ekspertide sõnul tehti metastaatilise maksakahjustuse resekteeritavuse kriteeriumide osas ettepanek, et pärast operatsiooni peaks ülejäänud parenhüümi maht olema vähemalt 20% (või rohkem, kui on maksahaigus, näiteks tsirroos). Sel juhul tuleks parenhüümi ülejäänud osa moodustada kahe külgneva segmendi vahel, millel on piisav sapiteede äravool, samuti veresoonte sissevool ja väljavool. On mitu välja töötatud punktisüsteemi (Nordlinger, Fong, Iwatsuki ja Mayo Clinic) eesmärgiga valida patsiendid operatsiooniks ja teha kindlaks tehtud operatsioonikäsiraamatu eelised igal üksikul juhul. Kuid ühelgi neist pole 5-aastase elulemuseprognoosis eelist. Basingstoke'i ennustav hindesüsteem kirjeldab kuut operatsioonieelset kriteeriumi, mis kihistavad resektsiooni, tuumori kordumise ja vähktõve suremuse riski. Halva prognoosi ennustajad on järgmised: rohkem kui 3 maksa metastaasi, primaalne kasvaja koos piirkondlike lümfisõlmede metastaasidega, madala astme primaarne kasvaja, metastaaside esinemine väljaspool maksa, kasvaja läbimõõt üle 5 cm, vähi-embrüonaalse antigeeni tase üle 60 ng / ml. Pange tähele, et see riski kihistumise süsteem on efektiivne ka pärast neoadjuvandi keemiaravi kasutamist vahetult enne maksa resektsiooni [13, 17, 19, 32].

On oluline, et maksaoperatsiooniks patsientide valimine oleks hädavajalik, kui eesmärk on saavutada tavapärases kliinilises praktikas samu tulemusi, mis on saavutatud spetsialiseeritud kliinikutes läbi viidud kliinilistes uuringutes. Parima tulemuse saamiseks peame kinni järgmistest seisukohtadest: maksa resektsiooni saab teha neil patsientidel, kellel on mõjutamata maksahaiguse korral 4 või vähem metastaasi, protsessis osaleb üks fraktsioon (vastavalt portaali klassifikatsioonile), metastaaside suurused, piirid ja paikne lokaliseerimine on selgelt määratletud. ja nende seoseid intra- ja ekstrahepaatiliste veresoonte struktuuridega ning maksa-kaksteistsõrmiku sideme piirkonnas pole lümfisõlmede metastaatilisi kahjustusi. Pange tähele, et mõned autorid peavad maksa resektsiooni vastunäidustuseks isegi tuumori tekke adenopaatia esinemist portaalveenis ja maksaarteris, kuna vastasel juhul ei ole 5-aastase prognoosi paranemine paranenud. Lümfisõlmede metastaatilise kahjustuse puudumisel pärast radikaalset hepatektoomiat on 3- ja 5-aastased elulemused vastavalt 56 ja 43% ning kui sõlmed on protsessi kaasatud, vähenevad need näitajad vastavalt 27 ja 5% -ni. Maksa resektsiooni absoluutseks vastunäidustuseks on maksapuudulikkuse ala- ja dekompenseeritud vormid (Child-Pugh klass B ja C), enam kui 70% toimivast maksa parenhüümist osaleb protsessis, primaarse kasvaja uurimatu ekstrahepaatiline levik ja patsiendi seisund, mis ei võimalda resektsiooni. keha [14, 25, 26].

Kirjanduse andmetel esineb vähesel osal juhtudest (3-4%) kliinilisi olukordi, kus maksa kolorektaalse vähi metastaasid kaovad pärast neoadjuvantset keemiaravi. Isegi pärast maksakoe kahjustuse radioloogiliste tunnuste kadumist tuleks selliseid patsiente opereerida, kuna radioloogiliste tunnuste kadumise ja kasvaja tegeliku ravivastuse vahel on pöördvõrdeline seos. Sellistel juhtudel jääb enamik patsiente elujõuliseks kasvajakoeks [13].

Hoolimata kõigist raskustest patsientide valimisel operatsiooniks, näidustuste seadmisel, kirurgilise sekkumise enda tehnilistest raskustest, tuleb meeles pidada, et kirurgiline resektsioon on ainus meetod, mis võimaldab pikaajalist ellujäämist patsientidel, kellel on IV staadiumis kolorektaalne vähk ja kellel on metastaatiline maksakahjustus [33].

Süsteemne keemiaravi. Seda tüüpi keemiaravi peetakse tõhusaks meetodiks maksa kolorektaalse vähi metastaasidega patsientide raviks. Mõnel juhul suurendab see resektsioonivõimet ja vähendab ägenemiste sagedust, suurendamata seejuures komplikatsioonide või surma riski. Positiivse ravivastuse määr võib olla kuni 50%, mis võimaldab radikaalset maksa resektsiooni 10–15% -l patsientidest, kellel on algselt mitteseeritav protsess. Näiteks A. Adam jt. 2008. aastal, kasutades neoadjuvantset keemiaravi (5-fluorouratsiil + leukovoriin + oksaliplatiin), viidi 95 patsienti 701-st, kellel oli kolorektaalse vähi mittetoimiv maksametastaas, operatiivsesse seisundisse, moodustades 13,5% [3]. Noorematel patsientidel täheldatakse sagedamini rahuldavaid tulemusi, eakatel, kelle arv patsientide hulgas kasvab kiiresti, on tulemused vähem soodsad. Keemiaravi kasutatakse ka pärast operatsiooni, kuid seda peetakse retsidiivide ennetamiseks vähem efektiivseks [29, 34, 37]. Sellegipoolest on operatsioonijärgse keemiaravi sobivus maksa kolorektaalse vähi metastaaside jaoks mitmetes uuringutes, sealhulgas Venemaa teadusuuringute keskuses. N.N. Blokhina RAMS. Nende andmetel tõstis adjuvandi keemiaravi 5-FU + leukovoriini ravimitega 5-aastase elulemuse puhtalt kirurgilise ravi korral 50,0% -ni..

Maksakasvaja veresoonte kihi transarteriaalne kemoemboliseerimine (TACE).

Seda tüüpi metastaatilise maksakahjustuse ravi kolorektaalse vähi korral kasutatakse nii iseseisvalt kui ka koos teiste ravimeetoditega. TACE kasutamist maksa kolorektaalse vähi metastaaside kasutamisel hakati kasutama 1975. aastal. Alates 1996. aastast on seda meetodit kombineeritud kirurgiliste ja kohalike hävitamisvahenditega [23]. Meetod põhineb maksa ja kasvajasõlmede verevarustuse anatoomilisel tunnusel. Tuletame meelde, et 95% kasvajakoe verevarustusest tuleneb maksaarterite basseinist hapnikuga rikastatud arteriaalsest verest. Seega luuakse maksaarteri harude emboliseerimise ajal isheemia tsoon, mille suhtes kasvajarakud on väga tundlikud. Kasvajarakkude tundlikkus kohaliku keemiaravi suhtes sõltub otseselt keemiaravi kontsentratsioonist. TACE protseduuri kasutamine võimaldab saavutada tsütostaatiliste ainete kontsentratsiooni kasvajakoes kümme korda suurem kui süsteemse keemiaravi korral. Mikrosfääride kasutamine emboliseeriva ainena võimaldab hoida raviaine kontsentratsiooni kasvajas kõrgel kontsentratsioonil mitme tunni kuni mitme nädala jooksul [10, 39].

Kirjanduse andmed osutavad TACE kõrgele efektiivsusele. Kolorektaalse vähi metastaaside tundlikkus seda tüüpi ravi suhtes on kuni 60–80% [22]. Võimalik, et retsidiivi korral saab läbi viia korduvaid seansse. Vaatamata näiliselt minimaalselt invasiivsele sekkumisele pole see protseduur ilma komplikatsioonideta, mis esinevad 5% juhtudest. Kõige sagedamini kirjeldatakse maksa nekroosi arenemise juhtumeid, kui kasutatakse embroneerivaid mikrosfääre. Samuti on suurte tuumorite kemoemboliseerimise ajal võimalus välja areneda fulminantne maksapuudulikkus, eriti tsirroosi vastu. Samuti väärib märkimist sellised komplikatsioonid nagu äge pankreatiit või pankrease nekroos, mille arengut saab seletada emboliseeriva aine sisenemisega kõhunäärme toitvatesse anumatesse. 30-päevane suremus koos lokaalse kemoebolisatsiooni üksiku rakendusega on 1–3% [30]. Vaatamata seda tüüpi piirkondliku keemiaravi kõrgele efektiivsusele ja madalale suremusele on oluline mainida järgmist asjaolu. Praktikas ei suutnud resekteeritavate maksakasvajatega keegi pikaajalisi tulemusi mitte ainult TACE, vaid ka süsteemse keemiaravi abil parandada. Seetõttu võib nüüd väita, et resekteeritavate kasvajate korral pole seda protseduuri näidustatud ei keemiaravi ravimite arteriaalse manustamise ega nende süsteemse kasutamise ega kemoemboliseerimisega. Lisaks on avaldatud andmeid, et pärast kasvaja veresoonte kihi TACE muutuvad allesjäänud eluvõimelised rakud agressiivsemaks ja võivad kaasa aidata ekstrahepaatiliste metastaaside tekkele (J. Huang et al., 2000).

Sekkumise vastunäidustused hõlmavad portaalset verevoolu puudulikkust, sapiteede hüpertensiooni, kasvaja sõlme mahtu rohkem kui 50% maksa mahust, Child-Pugh klassi B, C südame-, neeru- ja maksapuudulikkust. Kuigi maksaarteri kemoemboliseerimist peavad paljud eksperdid metastaatilise maksavähi ravimise üheks tõhusamaks meetodiks, on mõnel juhul kasvaja hüpovaskularisatsioon, selle suuruse, postemboliseerumise deformatsioon või maksaarterite hävitamine, selle korduv käitumine problemaatiline või seda üldiselt ei näidata [8, 38].

On olemas piirkondliku intraportaalse keemiaravi meetodeid, mis tähendavad ravimite sisseviimist paraumbilikaalsetesse veenidesse pärast nende esialgset ravi. Samal ajal osutavad mitmed autorid, et neil on süsteemse keemiaravi ees eeliseid, mille hulgas peamised on: kokkupuute fookuse suurenemine ja keha üldise reaktsiooni vähenemine keemiaravi suhtes ning sellest tulenevalt patsiendi elukvaliteedi tõus. Need töötlemismeetodid ei ole siiski TACEga võrreldes laialt levinud [22].

Radioemboliseerimist on kliinilises praktikas kasutatud 30 aastat. Kasutatakse ütrium 90 isotoopi sisaldavaid mikrosfääre, mis viiakse super selektiivselt tuumori kude toitavatesse arteriaalsetesse veresoontesse. Hoolimata protseduuri rahuldavast taluvusest, raskete komplikatsioonide puudumisest, ei ole eluea pikenemist tõestatud. Sellega seoses ei kasutata seda tehnikat kliinilises praktikas laialdaselt [2, 16].

Maksa metastaatiliste fookuste hävitamise kohalikud meetodid. Vaatamata muljetavaldavale teaduse ja tehnoloogia saavutuste loetelule ei ole onkoloogia teraapia põhialused põhimõtteliselt muutunud. Kaasaegsed keemiaravi ravimid, sealhulgas suunatud ravimid, võimaldavad mõnel juhul kontrollida kasvaja kasvu dünaamikat teatud etapis. Kuid tulevikus tekib resistentsus ka nende ravimite suhtes [27]. Sellistes olukordades võib vastunäidustuste puudumisel kasutada kasvaja kohaliku hävitamise meetodeid [21].

Enamik kohaliku ravi meetodeid on välja töötatud maksa jaoks, kuna sellel elundil on suhteliselt hea ligipääs ja sellel on väljendunud reservvõimsus. Kui süstematiseerida kõik saadaolevad meetodid, võime järeldada, et need põhinevad peamiselt kolmel tegevuspõhimõttel: [24, 31]

1. Rakukasvaja nekroosi esilekutsumine: krüodestruktsioon, kõrgsageduslik termiline hävitamine, kohalik etanooli manustamine, mikrolaine, ultraheli, lasertehnoloogia ja kiiritusravi.

2. Rakukasvaja apoptoosi esilekutsumine. See toimepõhimõte hõlmab: intraarteriaalset, intraportaalset, intratumoraalset, tsütostaatilist keemiaravi, tsütokiinide toimet.

3. Kasvaja vaskularisatsiooni rikkumised põhjustavad erinevat tüüpi veresoonte emboliseerimist.

Viimaste aastate paljutõotavamad on uusarendused kasvajate termilise detsitaliseerimise valdkonnas kõrgsagedusgeneraatorite kaudu. Kõrgsagedusvoolude rakendamiseks vajalikud tehnilised aspektid ja optimaalsed parameetrid (intensiivsus, kestus, kokkupuute sagedus) jäävad siiski ebaselgeks, tehnika näidustused ja vastunäidustused, võimalikud komplikatsioonid operatsiooni ajal ning pikaajalised tulemused pole hästi arusaadavad [9, 21].

Üks viimase 10 aasta jooksul kõige enam arutatud kirurgilisi ravimeetodeid on kohalik hävitamine. Kohaliku hävitamise piirang on kasvaja suurus, mis ei tohiks ületada 3-5 cm.Suhteliselt madal komplikatsioonide määr - 10% väga madala suremusega - 0,3% altkäemaksu. Kohaliku hävitamise meetodid on:

  • etanooli (PEI) intratumoraalne manustamine;
  • raadiosageduse ablatsioon (RFTA);
  • mikrolaine hüübimine.
  • laser (hüpertermiline)
  • ultraheli - HIFU - ablatsioon (hüpertermiline)
  • krüodestruktsioon - (hüpotermiline)

Krüoablatsiooni on kasutatud maksa kasvajate, sealhulgas kolorektaalse etioloogia metastaatiliste kahjustuste raviks alates 1963. aastast. Manipuleerimiseks kasutatakse krüogeenset materjali (lämmastikku või argooni), mis loob kasvajaga ühendatud krüokapi kaudu madala temperatuuri (- 180–190). ° C) [26].

Ultraheli - HIFU - ablatsioon on kaasaegne kudede hüpertermilise hävitamise tehnika. Kasutatakse ultraheli energiat, mis on fokuseeritud rakenduse kohale maksa parenhüümis teatud sügavusel. Samal ajal jäävad pinna- ja sügavad struktuurid puutumata. HIFU vaieldamatu eelis - ablatsioon võrreldes RFTA-ga on selle mitteinvasiivsus [29]. Meie riigis on selle meetodi kasutamisel suurim kogemus FSBI “NMHTs im. N.I. Pirogov.

RFTA on üks "noori" kasvaja mõjutamise meetodeid, mida kasutatakse üha enam kolorektaalse vähi põhjustatud metastaatilise maksakahjustuse ravis. Viimastel aastatel on suurenenud huvi seda tüüpi ravi vastu, mida tõendab järjest suurem publikatsioonide arv nii kodu- kui ka väliskirjanduses. Esmalt kasutati maksakasvajate ablatsiooniks raadiosageduse termilise hävitamise meetodit. Esimesed katsetööd avaldati 80ndatel. eelmine sajand. 90ndate keskel. avaldati üksikute kliiniliste vaatluste tulemused [11, 21, 30].

Kolorektaalse vähi metastaatiliste sõlmede RFT näidustused samaaegsete operatsioonide ajal on selgelt sõnastatud tänaseni [24]:

  • sõlme tüüpi kahjustus;
  • kasvaja selge visualiseerimine intraoperatiivse ultraheli abil;
  • primaarse kasvaja eelnev radikaalne kirurgiline ravi;
  • haiguse ekstrahepaatiliste ilmingute puudumine;
  • maksas 5 või vähem kasvajasõlme olemasolu, millest igaüks on läbimõõduga alla 4 cm (on ka teisi vaatepunkte);
  • lokaalne kasvaja progresseerumine pärast eelmist protseduuri;
  • metakronaalsed metastaasid pärast eelmist RFT, maksa resektsioon;
  • võimalus ohutule juurdepääsule kasvajale (sõlmede asukoht ei ole portaalist lähemal kui 1 cm või maksa veenid, lobar-sapiteed).

Tuleb meeles pidada, et mida väiksem on kasvajasõlme suurus, seda suurem on täieliku nekroosi saavutamise sagedus. Parimad tulemused saadi kuni 2 cm läbimõõduga sõlmede ablatsiooniga ning üle 5 cm kasvajate puhul täheldati retsidiivide määra järsku suurenemist. Sellegipoolest on suurte tuumorite (üle 5 cm) RFA võimalik spetsiaalsete jahutavate RF-elektroodide abil, mis aitavad vähendada kudede impedantsi ja suurema koguse hüübimiskroosi areng [30].

Maksa kolorektaalse vähi metastaaside raviks kirjeldatud mitmesugused meetodid on tõendiks asjaolust, et ükski neist meetoditest eraldi ei võimalda maksakahjustustega kokkupuutumise maksimaalset efektiivsust. Eri tüüpi ravi võib jagada süsteemseks, piirkondlikuks keemiaravi ja otseseks hävitavaks toimeks. Süsteemse keemiaravi ilmne eelis on see, et ravitakse kogu organismi, kuna metastaatiline vähk on süsteemne haigus, immuunsussüsteemi haigus [27, 37]. Tundub paljutõotav kohalike hävitamismeetodite ühine kasutamine koos neoadjuvandi arteri sisese kemoemboliseerimisega. Lisaks on äärmiselt oluline ennetada intrahepaatilist retsidiivi patsientidel, kellel tehakse RFTA ja / või radikaalne maksa resektsioon (R0 piires). Diagnoosimata mikrometastaaside olemasolu tõestab kasvaja suurt kordumist 5 aasta jooksul. Seetõttu on soovitatav läbi viia nii uus- kui ka adjuvantide regionaalne ja süsteemne keemiaravi, kasutades kaasaegseid ravimeid, sealhulgas suunatud ravimeid [32, 34].

Kolorektaalse vähi metastaaside ravi ülevaade maksas näitab selle patsientide rühma kirurgilise ravi võimalust rahuldavate ellujäämistulemustega. Hoolimata laiaulatuslikest kogemustest selle haiguse ravis, on paljud kirurgilise taktika ja kombineeritud ravi küsimused siiski ebapiisavalt uuritud ja vaieldavad. Jätkub arutelu selle üle, kas primaarsed ja sekundaarsed kasvajad tuleks eemaldada samaaegselt või järk-järgult. Suhtumine mitmete operatsiooni tulemust ja eeldatavat eluiga mõjutavate tegurite prognostilisse väärtusesse on mitmetähenduslik. Lõpuks jääb lahendamata probleem, mis takistab retsidiivi pärast maksa resektsiooni ja kohalike hävitamismeetodite kasutamist. Kõiki neid küsimusi tuleb täiendavalt uurida..

Ülevaatajad:

Pereskokov SV, MD, dotsent, SBEI HPE “Rostovi Riiklik Meditsiiniülikool” kirurgiaosakonna juhataja, Venemaa tervishoiuministeerium, Rostov Doni ääres;

Sapronova N. G., MD, kirurgiliste haiguste osakonna dotsent, GBOU VPO RostGMU, Venemaa tervishoiuministeerium, Rostov Doni ääres.

Maksa resektsioon metastaaside korral

Maks on seedetrakti kasvajate metastaatilise leviku kõige tüüpilisem koht. Aktiivne tuvastamine ja ravi on ohutute patsientide jaoks õigustatud, kuna see parandab pikaajalist ellujäämist. Süsteemne keemiaravi on näidustatud, kui see on talutav. Keemiaravi ravimite arteriaalse infusiooni kasutamise eelised pole märkimisväärsed.

Maksa resektsioon võimaldab potentsiaalselt pikaajalist ellujäämist 30–50% -l valitud patsientidest, võrreldes 1% -ga 5-aastase ravivälise elulemusega.

Halvad prognoositegurid:
• mitu metastaasi (> 4).
• Metastaasid maksa mõlemas kehas.
• Lühike aeg pärast esimest toimingut.
• Metastaasid maksaväravate lümfisõlmedes (metastaasid metastaasidest).
• Ülejäänud maksakoe ebapiisav maht ja halb seisund.
• astsiit.

Maksa resektsiooni tingimused:
• Üheastmeline lähenemine: samaaegne resektsioon (primaarse kasvajaga), kui mõlemad toimingud on suhteliselt lihtsad.
• Kaheetapiline lähenemisviis: maksa resektsioon pärast keemiaravi, mis kestab 8–12 nädalat. Eelised: kasvaja tundlikkuse hindamine keemiaravi suhtes, tuumori suuruse vähendamine ja parem resektsioonivõime, kiiresti progresseeruva haigusega patsientide väljajätmine.
• Kaheetapiline lähenemine vastupidises järjekorras (kaheldav otstarbekus ja eelised): esiteks maksa resektsioon, seejärel pärast keemiaravi - primaarse kasvaja resektsioon.

a) Epidemioloogia. Esineb 40–50% kolorektaalse vähi (CRC) patsientidest: 20% patsientidest, kellel diagnoosimise ajal CRC => sünkroonsed metastaasid; 20–30% => metakronaalsed metastaasid pärast primaarse kasvaja resektsiooni.

a - mitu metastaasi maksas. Ultrasonogramm.
b - mitmete metastaasidega maksa makroskoopiline pilt.

b) maksavähi metastaaside sümptomid maksas:
• Tavaliselt asümptomaatiline: tuumori tuvastamine kirurgilise operatsiooni ajal või uuring kiirguskujutiste meetodite andmete põhjal, enne operatsiooni võetud CEA / maksaproovid või pärast ravi jälgimine.
• Tüsistused: maksapuudulikkus (eriti pärast operatsiooni), kui> 50% maksa mahust asendatakse metastaasidega; harva - metastaatiline rebend => kõhuõõne veritsus => hemorraagiline šokk, peritoniit, vähi levik.

c) Diferentsiaaldiagnostika:
• maksa mittetuumorilised kahjustused: tsüstid, hemangioomid, ehhinokokk, maksa adenoom, fokaalne sõlmeline hüperplaasia.
• hepatotsellulaarne vähk.
• teise primaarse kasvaja metastaasid.

d) Patomorfoloogia. Sama mis primaarne kasvaja.

e) maksavähi metastaaside uurimine maksas
Nõutav miinimumstandard:
• Haiguse anamnees, patsiendi üldine seisund, kaasnevad haigused, operatsioonivõime.
• Kliiniline läbivaatus: palpeeritav kasvaja, kollatõbi, puhitus, südame- ja kopsufunktsiooni hindamine.
• Vereanalüüsid: aneemia, maksafunktsioon (albumiin, APTT, IPT).
• Oncomarker: CEA.
• Kiirguse kuvamise meetodid maksa hindamiseks ja ekstrahepaatiliste metastaaside tuvastamiseks:
- Rindkere / kõhuõõne / vaagna elundite CT: hüpodense fookuskahjustused, tundlikkus - 70–80%.
- MRT (kontrastiga): tundlikkus - 65–90%.
- PET-CT: kõige täpsem meetod patsientide valimiseks, tundlikkus> 90%, kui uuring viiakse läbi enne keemiaravi.

Täiendavad uuringud (valikuline):
• Metastaaside biopsia - kinnitus.
• Maksa koe biopsia - tsirroosi tuvastamine.

a - maksa parempoolses lobis asuvas kompuutertomogrammis on nähtav üks selgelt määratletud (noolega) metastaas.
b - käärsoole maksavähi metastaaside kompuutertomograaf.
Suurem osa maksa vasakust kõrest on asendatud väikese tihedusega suure lobega heterogeense massiga (nooled).
c - maksa suure moodustumise MRI. See ere pilt saadi pärast eraldi kahesekundilist säritust.

e) klassifikatsioon:
• Reseteeritavad maksa metastaasid.
• Potentsiaalselt resekteeritavad metastaasid.
• valimata metastaasid (kvantiteedi, jaotuse, elutähtsate struktuuride läheduse tõttu).

g) Ravi ilma vähktõve metastaasideta maksas:
- Kõrvaltoimed samaaegsete haiguste ja halva üldise seisundiga patsientidel.
- Kasvaja ekstrahepaatilised ilmingud (parandamatu levimus).
- Maksa metastaasid:
• Taandamatu
• potentsiaalselt taastatav.
- palliatiivne keemiaravi; resektsioonivõime hindamine ravivastuse korral.
- raadiosageduse ablatsioon või krüodestruktsioon.
- arteriaalse keemiaravi, etanooli süstimise, radiatsiooni ja siirdamise eelised puuduvad.

Positronemissioontomograafia näitas väikeseid maksakahjustusi, mida peetakse metastaasideks..
Kui kompuutertomograafia toimub tasemel a - maksa kuppel ja b - parema lobe tagumine segment näitas madala tihedusega kahjustuse kahte (9-millimeetrit) täpsuse jaoks liiga väikest 9 mm (nooled).
Otseprojektsioonipilt (c) PET-ga koos FDG-glükoosiga kahes väikeses maksakahjustuses, mis vastab määratlemata kujutisele CT-skannimisel, intensiivne metabolism.
Nähtavad on ka kollektiivsed neerusüsteemid (väikesed nooled) ja põis (b).

h) maksavähi metastaaside operatsioon
Näidustused:
• taastatavad metastaasid (välja arvatud absoluutsed vastunäidustused, näiteks kaasnevad haigused, ekstrahepaatiline levik).
• Resekteeritavus: võime teostada R0 resektsiooni, salvestada kaks külgnevat maksasegmenti, veresoonte sissevool / väljavool ja sapijuhad, ülejäänud maksaosa normaalse struktuuriga> 20% maksa kogumahust.

1. Enne operatsiooni tuvastatud metastaaside intraoperatiivne lähenemisviis:
• Kaaluda tuleks diagnostilise laparoskoopia tegemist laparoskoopilise intraoperatiivse ultraheliuuringuga (eriti kvaliteetsete operatsioonieelsete uuringumeetodite puudumisel), kuna 25% -l patsientidest võib välistada tarbetu laparotoomia..
• Operatsiooniväline ultraheli => operatsiooniplaani muutmine või täiendamine.
• R0 resektsioon ohutute resektsioonimarginaalide (1 cm) saavutamiseks, minimaalne varu> 1 mm ei ole täiuslik.
- Anatoomiline resektsioon: hemihepatektoomia, trisegmentektoomia.
- Nonanatoomiline resektsioon: metastaasektoomia, segmentektoomia.
- Kombinatsioon: nt hemihepatektoomia + kontralateraalse kahjustuse raadiosageduslik ablatsioon.

2. Intraoperatiivne lähenemisviis metastaaside jaoks, mida ei eraldatud enne operatsiooni:
• Võimalusel resektsioon.
• Kinnitamiseks vähemalt trepanobiopsia.
• portaalveeni harude ligeerimine (mitte üldine soovitus).

i) Maksavähi metastaaside ravi tulemused:
• Viieaastane elulemus pärast maksametastaaside resektsiooni: 30-50% (range patsientide valik). Suremus pärast kavandatud operatsioone langes 20% -lt 1% -ni.
• Tüsistused: verejooks, haavainfektsioon (5%), sapijuha, biloom, maksapuudulikkus.

j) maksavähi metastaaside jälgimine ja edasine ravi

1. Adjuvandi / palliatiivse keemiaravi jätkamine on näidustatud:
• Kõigile patsientidele pärast metastaastektoomiat.
• Patsiendid, kes ei sobi resektsiooniks, kui kasu ületab kõrvaltoimete raskuse.

2. Onkoloogiline vaatlus:
• Kolonoskoopia sõltuvalt käärsoole üldisest prognoosist ja seisundist.
• Kliiniline läbivaatus vähemalt iga 3 kuu tagant.
• rindkere / kõhu / vaagna, PET-i kompuutertomograafia sõltuvalt kliinilisest käigust ja raviprotokollist.

3. Korduvad kirurgilised sekkumised:
• Korduvate metastaaside resektsioon hoolikalt valitud patsientidel.
• Kopsu metastaaside resektsioon valitud patsientidel.